Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря




Скачать 353.72 Kb.
НазваниеСовременный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря
страница1/3
Дата публикации13.02.2014
Размер353.72 Kb.
ТипАвтореферат
skachate.ru > Право > Автореферат
  1   2   3


На правах рукописи

КУБИН

НИКИТА ДМИТРИЕВИЧ

СОВРЕМЕННЫЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2013

Работа выполнена на кафедре урологии Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович
Официальные оппоненты:
Ракул Сергей Анатольевич доктор медицинских наук, заведующий отделением урологии Городской больницы №40
^ Ткачук Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, заслуженный деятель науки Российской Федерации
^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится 19 декабря 2013 г. в 15.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «____» ноября 2013 г.


^ Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. Частота хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря составляет 60% (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт., 2009; Parsons J.K. et al., 2007). При этом хроническим бактериальным циститом (ХБЦ) страдает от 15 до 30% женщин (Перепанова Т.С., 2008; Salvatore S. et al., 2011; Torella M. et al., 2013). Частые рецидивы заболевания, присоединение инфекций, передающихся половым путем (ИППП), приводят к развитию плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия (лейкоплакии), которая при гистологическом исследовании выявляется у 50 - 82% больных с ХБЦ (Кондратьева Ю.С., 2010; Царева А.В., 2010). Эта патология имеет не только медицинское значение, но и значительно снижает качество жизни пациентов (Неймарк А.И. и соавт., 2010).

Существующая практика перорального антибактериального лечения ХБЦ не всегда эффективна, кроме того ведет к возникновению различных побочных эффектов и селекции резистентных штаммов микроорганизмов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002; Goemaere N.N. et al., 2008; Barber A.E. et al., 2013). Поэтому активно продолжается поиск новых способ лечения данной категории больных.

За последние 10 лет опубликован ряд работ об успешном применении внутрипузырного лекарственного электрофореза (ВЛЭ) в лечении рака мочевого пузыря, интерстициального цистита, гиперактивного мочевого пузыря (Di Stasi S.M. et al., 2001; Loch A., Stein U., 2004; Knüpfer S. et al., 2011; Di Stasi S.M. et al., 2011). На сегодня накоплен определенный опыт применения ВЛЭ и при хроническом бактериального цистите, однако четких показаний для применения этого способа лечения пока не определено (Протощак В.В., 2012).

Значительные трудности до настоящего времени для врачей представляет и лечение лейкоплакии мочевого пузыря. Применяемые консервативные методы лечения, включающие курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии, внутрипузырные инстилляции приводят лишь к кратковременному эффекту и никак не влияют на состояние измененного эпителия и часто сопровождаются побочными эффектами (Возианов А.Ф., 1994; Лоран О.Б. и соавт., 2009). Хирургическая коррекция лейкоплакии (трансуретральная резекция, электрокоагуляция, лазерная абляция) приводят к значительному повреждению стенки органа, длительному процессу восстановления, сопровождающемуся стойкой дизурией, и рецидиву заболевания (Неймарк Б.А. и соавт., 2003; Ильинская Е.В., 2007; Costantini E. et al., 2006).

Все вышесказанное диктует настоятельную необходимость поиска новых патогенетически обоснованных подходов к лечению хронического бактериального цистита и лейкоплакии мочевого пузыря, что и определило цель исследования.


^ Цель исследования.

Улучшить эффективность лечения больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.


Задачи исследования.

  1. Провести комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и микробиологическое обследование пациенток с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.

  2. Определить показания для проведения внутрипузырного лекарственного ионофореза при лечении хронического бактериального цистита с учетом исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря.

  3. Исследовать эффективность хирургического лечения лейкоплакии мочевого пузыря методом плазмо-кинетической вапоризации.

  4. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм лечения больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря.

^ Научная новизна.

Получены новые данные о закономерностях патологических изменений при хроническом бактериальном цистите и лейкоплакии мочевого пузыря. На основании исследования биоптатов слизистой мочевого пузыря определены показания к проведению внутриполостного ионофореза у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом. Впервые определены показания для лечения лейкоплакии мочевого пузыря методом плазмо-кинетической вапоризации и доказана его высокая эффективность по сравнению со стандартной внутрипузырной терапией.
^ Практическая значимость.

На основании комплексного обследования разработан дифференцированный подход к лечению больных с хроническим бактериальным циститом и лейкоплакией мочевого пузыря. Доказано, что при наличии внутритканевой инфекции слизистой проведение пероральной антибактериальной терапии хронического бактериального цистита не целесообразно, в этом случае методом выбора может стать внутрипузырный лекарственный ионофорез. Установлено, что в случае неэффективности консервативной терапии лейкоплакии мочевого пузыря точечная плазмо-кинетическая вапоризация является одним из щадящих хирургических методов лечения, поскольку позволяет удалить только измененный уротелий. Показано, что проведение курса восстановительной внутрипузырной терапии после плазмо-кинетической вапоризации участков лейкоплакии мочевого пузыря позволяет сократить сроки послеоперационной реабилитации до 1 месяца.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Хронический бактериальный цистит у каждой второй пациентки связан с наличием внутритканевой инфекции, что является показанием для проведения внутрипузырного лекарственного ионофореза.

  2. Лейкоплакия мочевого пузыря является следствием неэффективности лечения хронического бактериального цистита из-за присоединения инфекций, передающихся половым путем, и должна быть верифицирована гистологически.

  3. Плазмо-кинетическая вапоризация лейкоплакии мочевого пузыря является эффективным и щадящим методом удаления участка изменённой слизистой мочевого пузыря при отсутствии ответа на консервативную терапию.

  4. Пациентам после выполнения плазмо-кинетической вапоризации участков лейкоплакии слизистой показан курс комплексной послеоперационной реабилитационной терапии.

  5. Дифференцированный подход к лечению хронического бактериального цистита и лейкоплакии мочевого пузыря позволяет повысить эффективность и снизить количество рецидивов.


^ Внедрение в практику.

Результаты диссертации внедрены в клиническую практику клиники урологии и консультативно-диагностического центра Северо-Западного Государственного медицинского университета им. И.И Мечникова (СПб, ул. Кирочная, 41), клиники урологии и центральной клинико-диагностической поликлиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, пр. Загородный, 47) и урологического отделения ФГУ «Национальный медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (СПБ, наб. реки Фонтанки, 134) при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями мочевого пузыря.
^ Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня основания кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), Юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011), Х Региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011). Доклады по теме диссертации заслушивались на второй международной конференции по нанобиотехнологиям «НаноБио '08» (Санкт-Петербург, 2008), 5-й и 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), Невском урологическом форуме "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нижних мочевых путей и предстательной железы у мужчин" (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии" (Абзаково, 2013), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Москва, 2013).
Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 5 статей в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 патента на полезную модель и 1 патент на изобретение.
^ Личный вклад автора.

Личный вклад автора в получение результатов, выносимых на защиту, является определяющим. Автор принимал непосредственное участие в выполнении основного объема клинических и инструментальных исследований, изложенных в диссертационной работе, включая отбор пациентов, их обследование и лечение, проведение динамического наблюдения, анализ и оформление результатов в виде публикаций и научных докладов.
^ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 52 рисунками. Библиографический указатель включает 196 источника, из них 83 отечественных и 113 иностранных.
^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу исследования легли результаты анализа данных 196 пациенток, которые в период с ноября 2010 года по март 2013 гг. находились на обследовании, лечении и динамическом наблюдении в клинике Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова с диагнозом: хронический рецидивирующий бактериальный цистит и лейкоплакия мочевого пузыря. Возраст больных колебался от 19 до 63 лет. Продолжительность заболевания составила от 7 месяцев до 12 лет. В более чем 60% случаев клинические проявления заболевания имели практически постоянный характер и лишь у 5,67% обострения возникали не более 3-х раз в год.

Все больные прошли стандартизованное клиническое обследование, которое включало сбор жалоб, выяснение анамнеза болезни и жизни. Пациенткам было предложено заполнить дневник мочеиспускания и опросник «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания». Лабораторная диагностика включала в себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и посев мочи по стандартной методике. Значимой считалась контаминация более 103 КОЕ/мл. Неотъемлемой частью обследования был гинекологический осмотр в кресле, в который входила оценка состояния слизистой влагалища, локализация и подвижность наружного отверстия уретры с помощью пробы O'Donnel. Всем пациенткам во время влагалищного осмотра производился забор материала из уретры и цервикального канала для диагностики урогенитальной инфекции. Ультразвуковое обследование проводилось трансабдоминальным способом с использованием конвексного датчика с частотой 3 МГц на компактном аппарате Mindray M7‎ (Китай). Уродинамическое обследование выполнялось для исключения наличия инфравезикальной обструкции и нейрогенных расстройств мочеиспускания. Урофлоуметрия проводилась на аппарате MMS Solar Uro (Нидерланды) или «Urodin 1000» Medtronic (CША).

Всем больным, включенным в наше исследование, проводилась цистоскопия с биопсией мочевого пузыря. Эндоскопическое исследование осуществлялось цистоскопом фирмы Olimpus с рефлектором Альбарана и оптикой 30°, биопсия выполнялась с помощью специальных щипцов. Полученные биоптаты слизистой, были подвергнуты патоморфологическому и бактериологическому исследованиям.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

  • женский пол;

  • возраст от 15 до 70 лет

  • рецидив заболевания ≥2 раз в течение 6 месяцев или ≥3 раз в год

  • характерная для рецидивирующего цистита клиническая картина (учащенное мочеиспускание, никтурия, боль в надлонной области и уретре)

  • наличие участков лейкоплакии слизистой мочевого пузыря.


Критерии исключения:

  • признаки острого бактериального цистита

  • наличие заболеваний, вызывающих стойкую дизурию (мочекаменная болезнь, гиперактивность детрузора, туберкулез мочевого пузыря, интерстициальный цистит, рак мочевого пузыря, эндометриоз, уретрит специфической этиологии).

  • острые воспалительные заболевания женских половых органов.

После проведения первичного и углубленного обследования в зависимости от наличия или отсутствия участков лейкоплакии и про­водимого лечения, больные были разделены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1

Рандомизация пациенток по группам

Группы больных

Проводимое лечение

Количество больных

%

Больные без участков лейкоплакии мочевого пузыря



Пероральная терапия ципрофлоксацином

(группа сравнения)

44

22,7



Внутрипузырный лекарственный электрофорез

87

44,8

Больные с участками лейкоплакии



Консервативное внутрипузырное лечение

(группа сравнения)

21

10,9



Комплексное лечение методом плазмо-кинетической вапоризации

42

21,6

Всего

-

194

100


Процедура внутриполостного лекарственного ионофореза проводилась по разработанной совместно с Протощаком В.В. методике (патент РФ № 2466755 от 20.11.2012 г.) с использованием, созданных с ним же, оригинальных электродов (патент РФ №101928 от 10.02.2011 г. и патент РФ №101927 от 10.02.2011 г.) и аппарата для подачи постоянного электрического тока «Элфор-проф» (Россия) (Протощак В.В., 2012). Процедура проводилась следующим образом: пациентка укладывалась на кушетку, после чего проводилась обработка наружных половых органов и уретры водным раствором хрогексидина. Далее по уретре смазанный любрикантом внутрипузырный электрод вводился в мочевой пузырь. После установки выполнялось промывание полости мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором, с последующим ее заполнением раствором лекарственного препарата. Рабочий канал электрода заглушался. Затем на область малого таза надевался наружный электрод, на который предварительно наносился токопроводящий гель «Унимакс» отечественного производства. Далее токонесущие провода от разных полюсов физиотерапевтического аппарата с помощью зажимов-крокодилов и штекера подсоединялись к наружному и внутреннему электродам. После установки электродов на них от аппарата «Элфор-проф» подавался постоянный электрический ток, силу которого постепенно повышали с 0 до 15 мА. Длительность процедуры составляла 20-25 мин, после которой подачу тока прекращали, снимали наружный электрод, выпускали содержимое мочевого пузыря и извлекали внутренний электрод. В качестве лекарственного раствора использовали: 60 мл физиологического раствора с 50 мл 1% раствора ципрофлоксацина (чувствительность к препарату была достаточной у всех пациенток), с добавлением раствора дексаметазона 0,4% - 4 мл и раствора пентоксифиллина 2% - 5 мл (всего 120 мл). Представленную смесь препаратов форетировали от положительно заряженной активной части внутриполостного электрода два раза в неделю № 5. Затем проводился ионофорез уже от катода внутриполостного электрода раствором гепарина натрия в дозе 25 000 ЕД разбавленной 50 мл дистиллированной воды. 

Для проведения плазмо-кинетической вапоризации лейкоплакии мочевого пузыря использовались резектоскоп фирмы «Olympus» со специальным вапортродом типа «кнопка» и электрохирургический блок UES 40 фирмы «Olympus», высокочастотный кабель фирмы «Olympus», а так же система эндоскопического контроля фирмы «Olympus».

Основным принципом плазмо-кинетической вапоризации является эффект кобляции или контролируемой абляции. В физиологическом растворе при соприкосновении электрода с поверхностью ткани на его кончике образуется уникальная корона ионизированного газа в виде неравновесной плазмы. Получаемый плазменный пучок формируется и поддерживается при низком напряжении всего 100-300 Вт, что ведет к снижению общего термального эффекта (менее 70°C против 300-400°C при обычной трансуретральной резекции) и глубины проникновения заряженных ионов от 50 до 100 мкм (при толщине нормального уротелия 200 мкм). Использование плазменной энергии позволяет быстро и точно удалять ткань, в то же время, уплотняя смежные структуры, останавливая кровотечение, минимальное распространение тепла и отсутствие высушивания глубоких тканей уменьшает операционное время и способствует быстрой регенерации тканей.

Методика проведения операции: под внутривенной анестезией после обработки наружных половых органов раствором антисептика в мочевой пузырь по уретре заводился резектоскоп. Полость органа заполнялась 250-300мл 0,9% р-ра NaCl. После визуализации участка лейкоплакии к ней подводился электрод. Режим работы коагуляция мощность 120 Вт в основной зоне и 100Вт в области шейки мочевого пузыря. За счет достаточной площади рабочей поверхности вапортрода, коагуляция проводилась 3-10 касаниями, что снижало время операции до 5-10 минут.

После завершения коагуляции установка катетера в мочевой пузырь не требовалась. В послеоперационном периоде всем пациенткам в обязательном порядке назначалась антибиотикотерапия, курс внутрипузырных инстилляций донаторами гликозоаминогликанов (гепарин, гиалуроновая кислота) и симптоматическое лечение. Пребывание в стационаре не превышало 1 сутки.

В послеоперационном периоде (группа плазмо-кинетической вапоризации) и во время проведения комплексного внутрипузырного лечения (группа 2а) всем пациенткам в обязательном порядке назначалась антибиотикотерапия согласно определенной ранее чувствительности (в случае отсутствия флоры профилактически назначался ципрофлоксацин 250мг по1т 2 раз в день) длительностью 10 дней. Курс внутрипузырных инстилляций проводился в режиме через день лекарственным раствором: гепарина натрия 25 000 ЕД, р-р гидрокартизона 2,5% - 2мл, димексид 30% - 10мл в 30 мл дистиллированной воды - №10.

Вспомогательное консервативное лечение во всех группах включало в себя: нестероидный противовоспалительный препарат (нимесулид до 10 дней); α-адреноблокатор (Омник) по 1 таблетке на ночь в течение 1 месяца; иммуномодулятор (Генферон по 1 000 000 МЕ) 2 раза в сутки в течение 10 дней в виде ректальных суппозиториев.

Результаты лечения оценивались после окончания курса лечения и через 3, 6 месяцев. Всем пациенткам предлагалось заполнить опросник «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания», дневник мочеиспускания в течение суток. Проводилось общелабораторное обследование, бактериологическое исследование мочи и контрольная цистоскопия.

Критериями выздоровления больных считалось: отсутствие жалоб и клинически значимых изменений в общих анализах крови и мочи, отрицательный бактериологический посев мочи, отсутствие признаков воспаления и участков лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря.

При сравнительном анализе количественных показателей, отражающих клиническое, лабораторное и функциональное состояние пациенток, выполнялся с помощью метода описательной статистики. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Обработка и графическая инсталляция полученных данных выполнялась на персональном компьютере в программах Statistica 6.6 RUS и MO Excel 2010.
  1   2   3

Похожие:

Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconМультифакторный подход к диагностике и лечению некоторых хронических...
Работа выполнена в гбоу впо «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconЛучевая анатомия мочевого пузыря нормальная и топографическая анатомия мочевого пузыря
Мочевой пузырь (МП) представляет собой полый орган для скопления и выведения мочи. Расположен в малом тазу. Его емкость в норме составляет...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconЭффективность применения кальциевого комплекса в лечении воспалительных заболеваний пародонта
Кальциевого комплекса компании витамакс в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconОрганизация ранней диагностики, лечения, клинической и трудовой реабилитации...

Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconМестное применение озона в комплексном лечении гнойно-воспалительных...
Работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии фгвоу впо «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconБ. В. Богомыслов в статье описана возможность применения трансперсональной...
При сочетании тпрс с психоэнерготерапией отмечена высокая эффективность в лечении ряда заболеваний
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconКурсовая работа Лекарственные растения, обладающие противоопухолевой...
Целью данной работы является изучение имеющихся данных о применении препаратов растительного происхождения при лечении онкологических...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconЧто такое диспансеризация?
Диспансеризация это система мер, направленных на сохранение здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение частоты...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconЛучевая анатомия предстательной железы у мужчин
Основание железы обращено к дну мочевого пузыря, верхушка при­лежит к мочеполовой диафрагме. Задняя поверхность предстательной железы...
Современный патогенетический подход в лечении хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря iconВосстановительные программы, проводимые в специализированных отделениях...
Для мужчин: лечение простатита и других воспалительных заболеваний мужской половой сферы, восстановление эректильной функции

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
skachate.ru
Главная страница