Название организации




Скачать 262.29 Kb.
НазваниеНазвание организации
страница1/2
Дата публикации05.03.2013
Размер262.29 Kb.
ТипПрограмма
skachate.ru > Финансы > Программа
  1   2

Challenge Facility for Civil Society(CFCS)

Название организации:





Программа «CHALLENGE FACILITY FOR CIVIL SOCIETY»(CFCS)

Форма заявки

РАУНД 5

Пожалуйста, помните: крайний срок приема заявок, включая все сопроводительные документы1 -30 сентября 2012 г. в 23:59 GMT (время по Гринвичу). Просим вас подавать заявки заранее.

^ ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ
НАЗВАНИЕ ПРОЕКТА


НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ


СТРАНА, В КОТОРОЙ БУДЕТ ПРОВОДИТЬСЯ РАБОТА


ОБЩАЯ ЗАПРАШИВАЕМАЯ СУММА (Укажите сумму в долларах США)


^ ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА


ВАЖНО: Грантозаявителям настоятельно рекомендуется прочитать «Руководство для подачи заявок в CFCS - Раунд 5» перед заполнением данной формы заявки.

^ Пожалуйста, поставьте знак «x», если ваша организация:

*имеет документы, подтверждающие регистрацию организации на страновом или областном уровне

(Пожалуйста, приложите копию регистрации к заявке)

Да




Нет




*осуществляла деятельность в течение хотя бы одного календарного года

Да




Нет




*имеет руководителя

Да




Нет




имеет регулярные контакты с учреждением (учреждениями) здравоохранения

Название: Место нахождения:



Да




Нет




Являются ли представители затронутых групп частью организации?

Да




Нет




* постоянные источники финансирования

Да




Нет




*Укажите размер годового бюджета в долларах США за последние 2 финансовых года: год 1: ________________ и год 2: ______________.

*любые непогашенные долги. При наличии укажите сумму в долларах США: __________

Да




Нет




*Являетесь ли вы партнером «Остановить ТБ», зарегистрированным на нашем веб-сайте?

Да




Нет




*Укажите число сотрудников организации и их гендер




Женщины

Мужчины

Сотрудники с полной занятостью







Сотрудники с частичной занятостью







Волонтеры







*Имеется ли письмо в поддержку данной заявки от местных, городских или областных органов здравоохранения (за подписью, например, директора учреждения здравоохранения)? (Приложите это письмо к заявке)

Да




Нет




Поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения ^ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ГРАНТОЗАЯВИТЕЛЕ:
Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком.
Имя представителя организации, который будет отвечать за управление этим грантом:


Почтовый адрес:

^ Телефон(ы): Факс:
Адрес(а) электронной почты:

Ответ на каждый из последующих вопросов должен занимать половину страницы:
1) Какова миссия и цели вашей организации?
2) Каковы источники финансирования вашей организации в настоящее время?
3) Имеете ли вы опыт повышения потенциала в области адвокации или вовлечения сообществ на местном уровне? Приведите 3 небольших, но конкретных примера (например, укажите результаты оценки и опишите, каким образом вы использовали данные результаты для улучшения качества работы).
4) Участвовала ли ваша организация в инициативах по адвокации, коммуникации или социальной мобилизации, связанных со сферой здравоохранения, в прошлом? Приведите 2-3 конкретных примера.
5) Каким образом и какую часть Национальной программы по борьбе с туберкулезом (NTP) поддерживает работа вашей организации? При отсутствии такой связи опишите другую общенациональную инициативу здравоохранения, с которой связана деятельность вашей организации.
6) Сотрудничаете ли вы с другими международными или национальными инициативами по развитию (например, UNDP, NEPAD, ActionAID)?
7) Участвовала ли ваша организация в какой-либо деятельности, связанной с грантами Глобального Фонда? Если да, пожалуйста, предоставьте краткое описание.
^ ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ

Пожалуйста, напечатайте или впишите аккуратным почерком. К данному разделу можно добавить не более 2 дополнительных страниц
^ 1. Вступление (Пожалуйста, укажите конкретный пробел/проблему в соответствии с пунктами «А»-«К», описанными в «Руководстве для подачи заявок в CFCS – Раунд 5»)





^ 2. Цели (Четко укажите цели, которые должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми и реалистичными для временных рамок проекта – не более 3-х целей)






^ 3. Мероприятия (Какие конкретные мероприятия и вмешательства вы предлагаете осуществить для достижения целей, указанных в пункте 2)






4. Таблица целей-мероприятий-результатов

Цель

Мероприятие

Планируемый прямой результат

Временные рамки

Ожидаемый итоговый результат

Подтверждаемые индикаторы













2




















































[используйте команду «Вставить строку» или «Объединить ячейки» в меню пункта «Таблица», который находится на строке меню Microsoft Word, чтобы добавлять необходимое количество дополнительных строк, а также объединять и удалять строки при необходимости]
















^ 5. План мероприятий

К заявке на получение гранта от программы «Challenge Facility» необходимо приложить подробный помесячный план мероприятий, выполняемых в ходе гранта (как отдельное приложение). Также в соответствующем разделе (10) данной формы заявки необходимо предоставить подробную информацию о бюджете, необходимом для проведения данных мероприятий.

[Впишите название приложения, содержащего подробный план мероприятий]



6. Мониторинг

Целью мониторинга гранта является отслеживание прогресса выполнения мероприятий, измерение показателей работы, обоснование решений, принятых в ходе реализации гранта, и содействие в идентификации проблем, требующих внимания руководителей.

Грантозаявители должны описать систему мониторинга, которая будет использоваться для отслеживания прогресса грантовых мероприятий в соответствии с индикаторами, указанными в разделе 4.

[Впишите название приложения, содержащего план мониторинга]


^ 7. Временные рамки (укажите общую протяженность, дату начала и завершения проекта)




^ 8. Устойчивость – План обеспечения устойчивости / продолжения мероприятий проекта по окончанию данного гранта:





9. В зависимости от цели (целей) гранта, объясните, каким образом мероприятия проекта будут способствовать созданию новых партнерских рабочих отношений (например, с работниками здравоохранения, районными органами власти, руководителями NTP, другими НКО).





^ 10. ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БЮДЖЕТЕ
Убедитесь, что ваш бюджет отражает необходимый баланс между заработной платой и мероприятиями (70-75% бюджета должно быть запланировано на проведение мероприятий и 30% или меньше - на зарплаты).



Цель №


Конкретное мероприятие и категория расходов

В местной валюте

^ Эквивалент в долларах США

1













1.1










1.1.1










1.1.2










1.2









1.3

 

 

2













2.1










2.2










2.2.1







3













3.1










3.2










3.3







Итого:








Сумма, запрашиваемая по гранту:









Обоснование бюджета:
Приложение I

^ ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ ОТЧЕТ
1. Описательный отчет

Напечатайте или впишите аккуратным почерком. К данному разделу можно добавить до 5-ти дополнительных страниц.


    1. Сводная таблица

  • Пожалуйста, прочитайте «Руководство для подачи заявок в CFCS», прежде чем вы начнете заполнять эту таблицу.

  • Прямыми результатами являются непосредственные результаты выполненных мероприятий проекта. Обычно они измеряются в единицах услуг (например, количество обученных участников или количество встреч по вопросам политики).

  • Итоговые результаты – это не то, что вы делаете, а то, какие изменения вы вносите для людей или социальных групп. Речь идет об измеряемых изменениях в здоровье, поведении, услугах здравоохранения или в государственной политике. Итоговые результаты всегда необходимо измерять индикаторами, которые описывают результат в числовых значениях (например, количество людей, прошедших обследование, процент пациентов, прервавших лечение, и т.д.).

  • Необходимо измерять итоговые результаты до, во время и после мероприятия (используя одинаковый индикатор).

  • Для измерения планируемого прямого результата необходимо использовать такой же индикатор, как и для достигнутого прямого результата. Подобным же образом, планируемый итоговый результат должен быть измерен так же, как и достигнутый итоговый результат.

  • Планируемые результаты (прямой и итоговый) - это желаемые достижения. Затем ваши планы сравниваются с фактическими достижениями.

Цель

Мероприятие

Планируемый прямой результат

Достигнутый прямой результат

Планируемый итоговый результат

Достигнутый итоговый результат к настоящему моменту (при наличии)

[используйте команду «Вставить строку» или «Объединить ячейки» в меню пункта «Таблица», который находится на строке меню Microsoft Word, чтобы добавлять необходимое количество дополнительных строк, а также объединять и удалять строки при необходимости]














































^ 1.3 Пожалуйста, опишите любые непредвиденные итоговые результаты предоставленного гранта, которые не указаны в таблице выше.

1.3 Какие проблемы возникли к настоящему моменту при выполнении данного гранта?

[границы текстового блока могут быть расширены]



^ 1.4 Как мониторинг и сбор данных помогли в выполнении гранта?





1.5 План действий: Какие изменения, по вашему мнению, необходимо внести, чтобы сделать ваши инициативы более успешными и улучшить показатели вашей работы?





^ 1.6 Каким образом сотрудники CFCS могут содействовать в повышении потенциала и обеспечении непрерывной и эффективной работы на протяжении действия гранта?




2. Предоставьте контакты, минимум, 2-х основных стейкхолдеров по данному гранту (например, контакты представителей местных органов здравоохранения, целевых сообществ, партнерских организаций)

Стейкхолдер

Номер телефона

^ Адрес электронной почты

Место нахождения














3. Заполните «Форму финансового отчета CFCS» (приложение III).

Приложение II
^ ОТЧЕТ О ЗАВЕРШЕНИИ ПРОЕКТА
1. Предоставьте копию сметных расходов по гранту

(можно приложить ее к данному отчету)
В конце финансового отчета необходимо поместить свидетельство об отсутствии задолженности, должным образом заверенное уполномоченным лицом финансируемой организации, в котором должно быть указано следующее:

«Я заявляю, что

  • данный отчет является полным и точным

  • данное свидетельство об отсутствии задолженности представляет собой правильную запись доходов и расходов по проекту

  • суммы расходов, детализированные в данном свидетельстве, получены из книг бухгалтерского учета организации

  • имеется подробное описание доходов и расходов на уровне отдельных статей бюджета

  • финансовые средства, выделенные для данного проекта, использовались в соответствии с условиями договора и формой заявки, включая любые изменения в проекте, утвержденные Секретариатом Партнерства «Остановить ТБ» в письменной форме».


Подпись:

Полное имя уполномоченного должностного лица:

Должность, занимаемая в организации:

Дата:

2. Аннотация (краткое - на 10 строках – изложение результатов и итогов проекта)

^ Согласны ли вы с публикацией данного «Отчета о завершении проекта» на веб-сайте Партнерства «Остановить ТБ»?




Да




Нет


3.1 Сводная таблица

  • Пожалуйста, прочитайте «Руководство для подачи заявок в CFCS», прежде чем вы начнете заполнять эту таблицу.

  • Прямыми результатами являются непосредственные результаты выполненных мероприятий проекта. Обычно они измеряются в единицах услуг (например, количество обученных участников или количество встреч по вопросам политики).

  • Итоговые результаты - это не то, что вы делаете, а то, какие изменения вы вносите для людей или социальных групп. Речь идет об измеряемых изменениях в здоровье, поведении, услугах здравоохранения или в государственной политике. Итоговые результаты всегда необходимо измерять индикаторами, которые описывают результат в числовых значениях (например, количество людей, сдавших тесты, процент пациентов, прервавших лечение, и т.д.).

  • Необходимо измерять итоговые результаты до мероприятия (используя индикатор первичного итогового результата) и после (достигнутый итоговый результат).

  • Для измерения планируемого прямого результата необходимо использовать такой же индикатор, как и для достигнутого прямого результата. Подобным же образом, итоговый результат должен быть измерен с помощью одного и того же индикатора, как до (то есть первичная оценка), так и после (достигнутый итоговый результат) выполнения мероприятия.

  • Планируемые результаты (прямые и итоговые) - это желаемые достижения. Затем ваши планы сравниваются с фактическими достижениями.



Цель

Мероприятие

Планируемый прямой результат

^ Достигнутый прямой результат

Временные рамки

Индикатор итогового результата – первичная оценка (до мероприятия)

Индикатор итогового результата по завершению

(после мероприятия)

^ Пример

Повышение осведомленности о важности соблюдения режима лечения среди пациентов с ТБ в сообществе Х


Пример

Улучшение качества услуг консультирования через тренинги по межличностному консультированию и информированию (IPCC) для работников здравоохранения

Тренинг по IPCC

Пример

35 работников здравоохранения были обучены на тренинге по IPCC

Пример

Апрель – декабрь 2010 г.

(предварительное исследование)

^ Пример

70% пациентов довольны качеством услуги консультирования


(заключительное исследование)

Пример

72% пациентов удовлетворены качеством услуги консультирования



























































^ 3.2 Обсудите 2-3 наиболее важных итоговых результата гранта. Это могут быть ожидаемые или неожиданные итоговые результаты.





^ 3.3 Имеется ли в этом гранте адвокационный компонент? Если это так, каким образом данный грант вписывается в общий адвокационный план вашей организации? (в зависимости от гранта, ответ может не потребоваться)




3.4 Каким образом данный проект побудил членов сообщества объединиться для решения проблемы ТБ или другой проблемы здоровья? Речь идет не о мероприятиях, запланированных в данной грантовой заявке, а о мероприятиях, которые провели члены сообщества, получившие пользу от реализации вашего проекта.




^ 3.5 Каким образом изменились пробел/проблема/государственная политика, описанные в грантовой заявке (заявка на финансирование, 1-й раздел «Вступление»)?




^ 3.6 Каким образом ваша организация собирается продолжать мероприятия, инициированные в рамках данного гранта?



4. Результаты: Заполните графы только для тех индикаторов, которые подходят для данного проекта. При необходимости можно добавить другие индикаторы (подходящие для данного проекта).

Результаты

Общее количество

^ Приблизительное число благополучателей, лично получивших информацию: (например, на небольших ознакомительных собраниях, в результате обхода домов и т.д.)



^ Приблизительное число благополучателей, охваченных через другие источники: (например, радио, СМИ, массовые мероприятия, встречи с большим количеством участников)




^ Приблизительное число людей, получивших информацию о ТБ в напечатанном виде:




Число людей, затронутых проблемой ТБ, которые участвовали в хххх




^ Количество сообществ, ранее слабо охваченных услугами системы здравоохранения, которые теперь охвачены




Количество диалоговых встреч с чиновниками по вопросам планирования/изменения законов/политики




^ Количество принятых или одобренных планов/законов/государственных постановлений




Число организаций, с которыми грантополучатель сотрудничал в ходе реализации данного гранта




^ Количество случаев переадресации:




Число людей, которым был поставлен диагноз ТБ:




^ Число отслеженных пациентов, прервавших лечение:




Дополнительный пример: Число людей, которым предоставлена поддержка через сообщество:




^ Дополнительный пример: Количество случаев диагностирования ТБ-МЛУ:




Дополнительный пример: Число пациентов с ВИЧ, протестированных на ТБ:





5. Включите 1-2 личные истории успеха по этому гранту. По возможности, приложите фотографию, иллюстрирующую такую историю. Используйте онлайновую ссылку сбора информации для историй успеха (‘information gathering for success stories') по адресу: http://www.stoptb.org/global/awards/cfcs/bestpractice.asp
Согласны ли вы, чтобы мы опубликовали одну из ваших историй успеха на веб-сайте «Challenge Facility» / Партнерства «Остановить ТБ»?




Да




Нет


Имеется ли у вас письменное или устное согласие людей, запечатленных на снимке, которое позволяет вам и нам поместить это фото на сайт?




Да




Нет


^ 6. Заполните «Форму финансового отчета CFCS» (Приложение III)

ПРИЛОЖЕНИЕ III Форма финансового отчета CFCS
  1   2

Похожие:

Название организации iconНазвание проекта
Название организации – заявителя: Алтайское региональное отделение Межрегиональной благотворительной общественной организации «Сибирский...
Название организации iconНазвание организации
Название организации: Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова (фар), Россия
Название организации iconПолное название организации (на английском) Transbaikalian regional...
Полное название организации (на русском) Забайкальское региональное общественное движение активной молодёжи «Антей»
Название организации iconНазвание организации
РосГео) и Федерального агентства по недропользованию мпр россии (Роснедра) за заслуги в области науки, техники и организации геологоразведочного...
Название организации iconНазвание проекта
Название организации – заявителя: Общественная Организация «Конный Матрос» с. Камень Рыболов
Название организации iconНазвание организации заявителя
Название организации – заявителя: Общественная экологическая организация «Чаянда»
Название организации iconНазвание проекта
Название организации – заявителя: Хабаровская краевая общественная организация «Центр экологического выживания» (хкоо «цэв»)
Название организации iconМежвузовский студенческий конкурс инновационных проектов скип-старт-09
Название проекта, фио авторов, науч руководителя, должности и звания, название организации (если проект представляется от неё)
Название организации iconX международный Авиакосмический Салон
Название проекта, фио авторов, название организации (если проект представляется от неё), контактные данные автора проекта (телефон,...
Название организации iconС. И. Никитин теория вероятностей и математическая статистика
На обложке необходимо указать: название института Академии; название кафедры (математики и математических методов в экономике); название...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
skachate.ru
Главная страница