Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг.




Скачать 62.75 Kb.
НазваниеПрограмма финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг.
Дата публикации11.04.2014
Размер62.75 Kb.
ТипПрограмма
skachate.ru > Финансы > Программа


Медицинский центр Beth Israel Medical Center

Заявление о предоставлении финансовой помощи
Russian



Инструкции к заявлению о предоставлении финансовой помощи

Уважаемый пациент!
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. Если вы не застрахованы или исчерпали полагающиеся вам пособия в отношении конкретной услуги, и если ваш семейный доход меньше указанной ниже суммы, вы можете отвечать критериям для участия в этой программе:


^ Размер семьи

Максимальный семейный доход в 2012 г.

(400% от федерального уровня бедности)

1

$44,680

2

60,520

3

76,360

4

92,200

5

108,040

6

123,880

7

139,720

8

155,560

Для семей в составе более 8 человек добавьте по $15,840 на каждое дополнительное лицо.


При заполнении вашего заявления о предоставлении финансовой помощи, пожалуйста, учитывайте следующее:


  • Заполните заявление и направьте его в Department of Financial Counseling Department (отдел консультаций по финансированию).




  • Ваше заявление не будет обработано до получения нами всей необходимой документации.




  • После того, как мы получим ваше заполненное заявление и все необходимые документы, вы можете не беспокоиться о каких-либо больничных счетах/выписках до тех пор, пока не получите письменное уведомление относительно вашего заявления о предоставлении финансовой помощи.




  • Вы можете доставить ваше заявление лично или отправить его по почте по следующему адресу:



Beth Israel Medical Center

Patient Financial Counseling Department

307 First Avenue, New York, NY 10003-2929
^ Для получения дополнительной информации позвоните нам

в Department of Financial Counseling (отдел консультаций по финансированию) по тел. 1-212-844-1914

Beth Israel Medical Center Номер социального страхования пациента --
^

Patient Financial Counseling Department (необязательно)


307 First Ave. New York, NY 10003

Тел.: 212-844-1914

Факс: 212-505-6910

Заявление об участии в программе по оказанию финансовой помощи пациентам


^ Если вам нужна помощь в заполнении этого бланка, пожалуйста, позвоните по тел. 212-844-1914


Имя и фамилия пациента _____________________________ PLT # Для служебных отметок 

Гарант (необязательно) ________________________________________________


Адрес __________________________________________________________ Тел. _____________

Работодатель _______________________________________________________________________________

Имя и фамилия супруга(и) _____________________________________________________________________

Работодатель супруга(и) ____________________________________________________________________

Название страховой организации (если применимо) ______________________________________________

Идент. № страховки _____________________________________ Тел. ________________________________
Требования к документации:

Пожалуйста, предоставьте копии следующих документов вместе с вашим заявлением не позднее, чем через 30 дней после вашего первоначального обследования.
^ A) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения вашей личности:

Идентификационный документ с фотографией или 3 подписанных документа, подтверждающих вашу личность.
^ B) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения вашего адреса:

Арендный договор, письмо от арендодателя, счет за коммунальные услуги или текущую корреспонденцию.
^ C) Пожалуйста, предоставьте один из следующих документов в качестве подтверждения ваших доходов:

Последние 4 платежные квитанции (или последние 2 платежные квитанции, если вы получаете зарплату один раз в две недели), письмо с уведомлением о назначении пособия по безработице или

письмо о поддержке. Если вы заверяете свой доход собственным заявлением, пожалуйста, заполните и подпишите форму заявления о своем доходе.

Подтверждение дохода:

Пожалуйста, отметьте блоки, применимые к вам, и укажите суммы, полученные вами за последние четыре последовательные недели:

 Ваша заработная плата $ , .00

 Доход супруга(и) $ , .00

 Доход индивидуального предпринимателя $ , .00

 Доход по социальному обеспечению $ , .00

 Пособие по безработице/доход $ , .00

 Доход от семьи или друзей $ , .00

 Проценты, дивиденды, арендные платежи $ , .00

 Доходы из других источников $ , .00

Суммарный брутто-доход из всех источников $ , .00

(Пожалуйста, заполните и подпишите)


Перечислите имена и фамилии и даты рождения иждивенцев.

^ Имя и фамилия Кем приходится Дата рождения

Имя и фамилия Кем приходится Дата рождения

1

4

2

5

3

6


Заявление на участие в плане Medicaid: Для служебных отметок Да Нет 

Заявление о предоставлении финансовой помощи: Для служебных отметок Да Нет




Копии подтверждающих документов/бланки должны быть направлены вместе с вашим заявлением.

В большинстве случаев решение в отношении вашего соответствия требованиям для получения финансовой помощи будет вынесено в течение 10 рабочих дней с момента получения заполненного заявления (в том числе всей необходимой подтверждающей информации). В случае утверждения вашего заявления мы позвоним вам, чтобы запланировать ваше посещение нашего офиса для подписания письма о принятии условий.

Пожалуйста, имейте в виду, что после подачи вашего заявления и всей необходимой документации вы можете не беспокоиться о каких-либо больничных счетах до тех пор, пока не будет вынесено окончательное решение. После утверждения вашего заявления на ваш адрес будет направлен новый счет с утвержденной суммой с скидкой. Настоящее заявление будет покрывать только ту часть счетов, которая выставляется больницей. В случае, если ваше финансовое состояние изменится по какой-либо причине, просим вас предоставить новую информацию или подать повторное заявление.
^

Пожалуйста, прочитайте следующую информацию и подпишите ниже:



Я подтверждаю, что все заявления, содержащиеся в настоящем бланке, являются истинными и точными, и выполнены в целях получения финансовой помощи от медицинского центра Beth Israel Medical Center или его аффилированных организаций. Я разрешаю медицинскому центру Beth Israel Medical Center выполнить проверку информации, предоставленной в этой форме, в том числе запрос кредитной информации, имеющей отношение к моей финансовой ответственности. Я понимаю, что предоставление в этой форме ложной информации может привести к отказу от утверждения этого заявления об участии в программе по оказанию финансовой помощи пациентам.

Подпись заявителя ________________________________________________ Дата __________________

Финансовый консультант _________________________________Дата получения ___________________




Направьте заполненный бланк заявления по адресу:

BIMC Patient Financial Counseling Department, 307 First Ave, New York, NY 10003




Похожие:

Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПрограмма финансовой помощи организации Continuum Health Partners...
Если вы не застрахованы или исчерпали полагающиеся вам пособия в отношении конкретной услуги, и если ваш семейный доход меньше указанной...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. icon25/09/2007 Одесса Состоялось открытие Центра оказания помощи новорожденным
Для достижения этой цели Программа организует целостный комплекс медицинских услуг по оказанию помощи новорожденным. Она предусматривает...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПеречень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов...
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2012 год
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПрограмма поддержки независимых экономических аналитических центров...
Российской Федерации и имеет своей целью совершенствование механизмов оказания финансовой помощи местным бюджетам, а именно адаптацию...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПорядок и условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки...
Выбор гражданином Российской Федерации поликлиники, участкового врача, врача общей практики (семейного врача), врачей других специальностей...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconМатафонова Т. Ю. Оказание экстренной психологической помощи потерпевшим...
Зна нашего подхода заключается в разработке модели оказания экстренной психологической помощи пострадавшим в результате совершенного...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПрограмма осуществляется при финансовой поддержке
Целью программы “Moldovan ngos getting connected” является создание информационной инфраструктуры сообщества экологических организаций...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconПрием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об...
Наименование услуги – Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания специализированной...
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconАнкета клиента
Заполняется клиентом самостоятельно или при помощи сотрудника пункта оказания бесплатной юридической помощи
Программа финансовой помощи организации Continuum Health Partners предназначена для оказания вам помощи при получении необходимых медицинских услуг. iconКомплексная программа «здоровое поколение» На предоставление лечебно-профилактической...
Комплексная программа «здоровое поколение» предусматривает оказание лечебно-профилактической медицинской помощи детям, постоянно...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
skachate.ru
Главная страница