Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным




НазваниеБесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным
страница1/3
Дата публикации26.03.2013
Размер0.63 Mb.
ТипДокументы
skachate.ru > Биология > Документы
  1   2   3
Введение
Бесплодный брак – одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению ВОЗ "…бесплодным считается брак, в котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины, либо обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противозачаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов".

Бесплодный брак представляет собой важную проблему как в социальном, так и в медицинском аспектах. Бесплодие в семьях в каждом четвёртом случае является причиной расторжения брака. Бесплодие всегда травмирует супружеские пары вне зависимости от содержания внутренних конфликтов в семье на этой почве. Возникающие при этом половые функциональные нарушения могут привести в дальнейшем к глубокой депрессии. В случае бесплодного брака супруги должны обратиться в женскую консультацию по месту жительства или в консультацию по семейно-брачным отношениям и обследоваться одновременно, что даст возможность более правильно установить причину бесплодия и проводить целенаправленное лечение. Обследованию подлежит бесплодная супружеская пара и в более ранние сроки в случаях, если: один из супругов уже был ранее в бесплодном браке; возраст одного из супругов превышает 30 лет; имеются заметные нарушения в строении наружных половых органов; у женщины отмечалось позднее появление менархе, имеются расстройства менструального цикла; у мужчины имелись перенесённые ранее воспалительные заболевания половых органов или операции, травмы половых органов, обнаружены явления асперматизма, олигоспермии, полиспермии и другие нарушения.

Доля бесплодных браков на территории России находится в пределах от 8 до 17,5% и не имеет тенденции к снижению. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает уровень 15%, то проблема бесплодия приобретает государственное значение, так как оказывает влияние не только на конкретных индивидуумов, но на общество в целом, снижая социальную и профессиональную активность этой группы населения. В этой связи, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья становится важнейшей медицинской задачей государственного значения, решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда.

Внедрение современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики позволило определять формы бесплодия и разрабатывать тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Таким образом, несомненна экономическая целесообразность применения именно современных высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их более высокую стоимость.

Признавая однозначную эффективность новых медицинских технологий, сделаем акцент на том, что основной контингент пациенток, попадающих для лечения в специализированные центры, - женщины старшего возраста, длительно и безуспешно лечившиеся ранее в разных медицинских учреждениях.

Таким образом, успех лечения бесплодия зависит от использования новых медицинских технологий и рациональной организации системы медицинской помощи.

Нельзя забывать, что за последние годы особую медицинскую и социальную значимость приобрело нарушение репродуктивного здоровья мужчин. Демографические показатели России и многих стран мира свидетельствуют об увеличении частоты инфертильности мужчин, достигающей в среднем 30-50% среди лиц, состоящих в бесплодном браке. Связано это с увеличением частоты инфекционно-воспалительных заболеваний, влиянием вредных факторов окружающей среды, урбанизацией, широким и бесконтрольным применением лекарственных средств, увеличением распространенности аномалий развития половых органов и многими другими факторами.
1. Бесплодный брак
Бесплодие – неспособность зрелого организма производить потомство. Различают женское и мужское бесплодие. Наличие детей в предыдущем браке у одного из супругов и отсутствие их в настоящем браке может свидетельствовать о том, что второй партнер является менее фертильным, однако это не исключает относительного бесплодия обоих партнеров или их физиологической несовместимости.

Существует ряд факторов, определяющих нормальную фертильность (репродуктивную способность). Один из них – обеспечение адекватных для зачатия частоты, ритма и техники полового сношения. Принято считать, что в среднем для супругов достаточно 2 половых сношений в неделю без применения противозачаточных средств, чтобы в течение 3-6 месяцев возникла беременность.

Иногда зачатие определяется и некоторыми деталями в сексуальной жизни. Например, для смазывания влагалища перед половым сношением нередко применяют совершенно непригодные для этой цели кремы. Такие препараты, не оказывая как правило, противозачаточного действия, вместе могут стать одним из факторов, препятствующих возникновению зачатия у супружеских пар с низкими показателями фертильности. Снижение фертильности может быть также обусловлено преждевременной эякуляцией и прерванным половым сношением.

К группе специальных показателей рождаемости относится коэффициент плодовитости (фертильности) – отношение числа родившихся за год к общей численности женщин в возрасте от 15 до 49 лет.

На рождаемость существенно влияют различные факторы – социальные, экономические, правовые, этнические, географические, биологические и др.

По данным ряда авторов (Е.Т. Михайленко с соавт., 1979; В.И. Грищенко, 1988 и др.) примерно 10-15% всех браков бесплодны. Причиной бесплодного брака в 40-50% случаев служит патология репродуктивной системы у одного из супругов, реже (5-10% случаев) – у обоих. В 60-80% таких браков причиной бесплодия является состояние здоровья женщины, а в 30-40% - заболевание мужа.

Данные экспертов ВОЗ и многих других свидетельствуют, что за последние десятилетия в странах с высоким жизненным уровнем наряду с низкой рождаемостью наблюдается увеличение числа бесплодных браков.

В здравоохранении проблема бесплодного брака – одна из самых сложных. Лечение бесплодных супругов не всегда дает должный эффект. За последние десятилетия взгляд на проблему бесплодия претерпел существенные изменения, появились новые теории и направления в его изучении и лечении. Так, на практике уже осуществляется искусственное оплодотворение. С успехом применяется экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки и культивирование эмбриона в лабораторных условиях с последующей его имплантацией в матку женщины, страдающей бесплодием. Это стало возможным благодаря успехам в области молекулярной биологии, иммунологии, микробиологии, гистологии, радиологии, криобиологии и других наук.

Многообразие форм бесплодия диктует необходимость привлечения к решению этой проблемы не только гинекологов и урологов, но и врачей других специальностей. Становится очевидным, что эффективность лечебных и профилактических мероприятий будет во многом определяться координацией работы широкого круга специалистов медико-биологического профиля.

2. Причины бесплодия.

Бесплодный брак — это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака по разным данным колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. Женщина является причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужчина — в 40%, оба супруга — в 30%.

Причины бесплодного брака многообразны и являются специфическими для мужчин и женщин. Однако иногда наблюдаются случаи бесплодного брака у клинически здоровых лиц. Такое состояние объясняют наличием антагонизма между зародышевыми клетками, отрицательным химиотаксисом между сперматозоидом и яйцеклеткой, делающим их соединение невозможным.

У женщин различают первичное бесплодие — при отсутствии беременности в анамнезе; вторичное — при наличии в анамнезе беременности; относительное — вероятность беременности сохраняется; абсолютное — возможность возникновения беременности естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, аномалиях развития половых органов).

Обследование бесплодных пар проводят одновременно.

Обследование мужчины при уточнении причин бесплодного брака начинается с анализа спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят. При оценке фертильности спермы используются нормативы, рекомендуемые ВОЗ(Всемирная организация здравоохранения).

Обследование женщин осуществляется в два этапа.

На первом этапе используются стандартные методы обследования, назначаемые всем пациенткам с бесплодием и позволяющие предварительно диагностировать три наиболее распространенные причины женского бесплодия, частота которых составляет:

расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) — 35-40%;

трубные и перитонеальные факторы — 20-30% (спаечный процесс, непроходимость маточных труб); различные гинекологические заболевания, негативно отражающиеся на фертильности — 15-25%.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем набор и порядок использования диагностических процедур всегда предопределяется результатами обследования, проведенного на предварительном этапе. Задача исследований второго этапа уточнить предварительное заключение (точно идентифицировать характер и выраженность имеющейся патологии), а также максимально сократить количество пациенток с предварительным диагнозом «необъяснимого» бесплодия, т.е. больных, у которых причины нарушения репродуктивной функции не удалось установить при использовании стандартных методов.

Следует иметь ввиду, что только у 48% инфертильных пациенток выявляется лишь один фактор бесплодия, тогда как у остальных 52% — два и более.

После установления причинных факторов бесплодия приступают к его лечению, используя либо процедуры, направленные на обеспечение возможности зачатия «естетсвенным путем» (методы восставновления естественной фертильности), либо методы вспомогательной репродукции — ЭКО.

2.1 Бесплодие у женщин
Различают две формы бесплодия – первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие предполагает, что беременность женщины ни разу не наступала у женщин, живущих половой жизнью и не применяющих противозачаточные средства.

Вторичным бесплодием называют форму, при которой в анамнезе отмечалась одна или несколько беременностей, после чего беременность не наступала в течение двух лет. Неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте бывает абсолютной, когда полностью исключена возможность беременности (уродство половых органов , отсутствие или крайняя степень гипоплазии матки, отсутствие яичников и др.), и относительной, когда в связи с определенными причинами беременность невозможна, но может наступить после устранения этих причин. Особое место занимает эндокринное бесплодие, обусловленное дисфункцией одной или нескольких эндокринных желез.

Основное условие фертильности женщины – нормальная овуляция. Существенное значение имеет состояние половых путей, обеспечивающих движение сперматозоидов и ооцитов, а также слияние сперматозоонов и яйцеклетки. Непременными условиями обеспечения этого процесса является проходимость маточной трубы, возможность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки, условия для роста и развития плода. У женщин должны быть регулярные овуляторные менструальные циклы, а постовулярные эндокринные сдвиги и свойства эндоцервикальной слизи должны находиться в пределах нормы.

Для осуществления зачатия в маточных трубах необходимы условия, способствующие перемещению сперматозоонов из полости матки навстречу двигающейся яйцеклетке (проходимость труб, аппарат фимбрий). Матка и ее шейка должны обеспечить удержание оплодотворенной яйцеклетки и плода во время беременности.

К основным причинам бесплодия женщин можно отнести аномалии и пороки развития женского полового аппарата; воспалительные заболевания органов малого таза; эндокринные нарушения; иммунологические факторы; эндометриоз; туберкулез женских половых органов; психические или неврологические расстройства; генные, хромосомные нарушения; производственные и бытовые интоксикации; применение нерациональной терапии и некоторых лекарств, отрицательно действующих на процесс зачатия или оказывающих тератогенное действие на плод и др. В ряде случаев точных данных об этиологии бесплодия нет (труднообъяснимые случаи бесплодия). У большинства таких женщин не обнаружены явные причины, препятствующие наступлению беременности.

Бесплодие у женщин может быть физиологическим – обусловленным отсутствием овуляции в детском и старческом возрасте, в периоде лактации. Имеются данные, позволяющие утверждать, что значительные отклонения в физиологических функциях организма могут быть вызваны психогенными факторами.
2.1.1. Диагностика бесплодия
Установление причины бесплодия обычно проводится при обследовании обоих супругов. Поэтому врач, который решает вопрос об их потенциальном бесплодии, должен провести с ними беседу, изложить план, объем обследования, обосновать его мотивы. Диагностические исследования включают сбор анамнестических данных, объективное обследование. При этом основной упор делается на те результаты, которые могли бы объяснить причины бесплодия.

Принципы сбора анамнеза и объективное обследование идентичны для всех супружеских пар (супруги должны обследоваться одновременно) независимо от предъявляемых жалоб.

Особое внимание следует уделять инфекционным заболеваниям органов малого таза, в частности, возникающим после половых контактов (хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, трихомоноз и др.) Перенесенные хирургические операции также могут быть причиной, приведшей к возникновению бесплодия. Бесплодие может наблюдаться после вредных воздействий (производственные факторы, окружающая среда, злоупотребление алкоголем, наркотиками, курением табака и др.). С целью выяснения причины, повлекшей бесплодие, исключают наличие системных заболеваний (туберкулез, диабет, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.), а также наследственных болезней с учетом их наличия у родственников первой и второй степени родства.

Также следует исключить эндокринные нарушения.

После сбора анамнеза производят полное объективное обследование больной. Особое внимание обращают на вторичные половые признаки (характер оволосения, степень развития молочных желез). Исследование органов малого таза (в т.ч. и ректальное) осуществляют после общего обследования.

Проводят обследование систем организма, измеряют артериальное давление, снимают рентгенограмму черепа и турецкого седла, исследуют глазное дно и поле зрения, определяют состояние кожных покровов (сухость кожи, наличие угрей и др.)

В зависимости от данных анамнеза и результатов объективного обследования намечают перечень необходимых диагностических процедур. Проводят функциональные диагностические тесты (2-3 цикла): гистеросальпингографию (на 6-8 день менструального цикла), ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на 8-14 день менструального цикла), гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон дигидроэпиандростерон на 3-5 день менструального цикла, в середине цикла и во второй фазе, определение уровня прогестерона на 19-24 день менструального цикла, биопсию эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Обычно диагностика бесплодия у женщин основывается на изучении овуляции.

Основными диагностическими процедурами для больных, у которых установлены овуляторные менструальные циклы, являются посткоитальная проба, исследование спермы полового партнера и периодическое определение содержания прогестерона в сыворотке крови для подтверждения факта овуляции.

Установление причин бесплодия у женщин требует одновременного обследования обоих партнеров. Обследование супруга, как правило, ограничивается исследованием спермы. Если в сперме отсутствуют патологические изменения, проводят полное обследование женщины с применением общепринятых методик.

Трубное и перитонеальное бесплодие

Наблюдается у женщин с первичным и вторичным бесплодием. Встречается в 50-80 % случаев женского бесплодия, связанного с состоянием половой системы. Трубное бесплодие возникает вследствие воспалительных процессов, эндокринных нарушений и других факторов. Воспалительные поражения маточных труб превалируют среди других причин бесплодия. Они могут возникать после перенесенных заболеваний, передающихся половым путем, а также в результате послеабортных и послеродовых воспалений. Перитонеальное бесплодие является результатом спаечных процессов в малом тазу при сохранении трубной проходимости в одной или обеих маточных трубах.

При восходящей инфекции хламидийной , микоплазменной, гонококковой, вирусной и другой природы в маточных трубах развиваются спаечные и облитерирующие процессы, которые влекут за собой сужение просвета трубы, возникновение перитубарных и яичниковых спаек, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса, что приводит к нарушению функций маточных труб, обеспечивающих прием и питание яйцеклетки, сперматозоонов и эмбриона, транспорт гамет и эмбриона. Различные инфекционные агенты попадают в маточные трубы с током крови, проникают восходящим путем из нижних отделов половых путей, а также со сперматозоонами. Последние, достигнув маточных труб, через 4-5 ч погибают, а бактерии активно размножаются, используя сахар, содержащийся в семенной плазме, и вызывают воспалительное заболевание.

Довольно часто у больных женщин с генитальными формами туберкулеза наступает бесплодие.

Нарушения функции маточных труб, кроме воспалительных заболеваний половых органов, могут быть обусловлены общим или пельвиоперитонитом, аппендэктомией, миомэктомией, резекцией яичников, полипами, эндометроиозом маточных труб и другими формами эндометриоза внематочной локализации.
Эндокринные факторы могут нарушать перистальтику маточных труб. В механизме регуляции мышечных сокращений, обеспечивающих перемещение гамет по маточной трубе, принимают участие гормоны: эстрогены, прогестерон и простагландины. При наличии гормональных расстройств перистальтические движения труб либо совершенно отсутствуют, либо слабо выражены, что обусловливает трубное бесплодие.

Возможны случаи функциональной недостаточности труб и при наличии их проходимости. Нервные факторы, стрессовые ситуации оказывают отрицательное влияние на процесс оплодотворения, вызывая нарушение сокращения мышц или движения ресничек маточных труб. Спазм мускулатуры трубы, слишком бурная или замедленная ее перистальтика на почве хронического психологического стресса по поводу бесплодия могут затруднить зачатие и даже вызвать стойкое бесплодие. Трубное бесплодие может развиться из-за опухолей матки и яичников, нарушающих деятельность труб либо механически их сдавливающих.

В результате воспалительных заболеваний в половых органах после операций на органах малого таза, брюшной полости и половых органах также может наблюдаться бесплодие, получившее название перитонеального. Оно развивается и как следствие спаечного процесса в малом тазе после гидротубаций.

Приступают к исследованию проходимости маточных труб лишь тогда, когда результаты бактериологического обследования, клинического анализа крови исключают наличие активного воспалительного процесса и инфекций половой сферы. В противных случаях пациенткам до проведения исследования назначают соответствующее антибактериальное лечение.

Для исследования проходимости труб прежде всего используют гистеросальпингографию (ГСГ), дающую информацию о спаечных процессах в малом тазу. Когда результаты гистеросальпингографии неопределенны и отсутствуют другие показатели, объясняющие причину бесплодия, производят лапароскопию. Этот метод наиболее информативен для оценки проходимости маточных труб благодаря визуальному исследованию органов малого таза. С его помощью можно также определить состояние стенки маточных труб, мышечную активность, подвижность труб и ресничек. Лапароскопия позволяет непосредственно обследовать ткани, вовлеченные в воспалительный процесс, взять материал для бактериологических или гистологических исследований прямо из очага воспаления, что повышает точность диагностики. Лапароскопия показана больным, страдающим бесплодием более двух лет.

Одновременно с лапароскопией производят и гистероскопию (при подозрении на аномалии полости матки или другой внутриматочной патологии).

Для лечения бесплодия применяют консервативные и хирургические, в частности микрохирургические, методы лечения.

При отсутствии эффекта комплексной консервативной терапии в течение 1,5-2 лет возникает вопрос о хирургическом лечении заболеваний маточных труб. После микрохирургических операций на маточных трубах частота наступления беременности у женщин, страдающих трубным и перитонеальным бесплодием, увеличивалась до 30-60%.

Лечение бесплодия, обусловленного расстройством функциональной способности маточных труб, ориентировано главным образом на устранение нервных факторов и стрессовых состояний, вызывающих это нарушение. Один из основных методов – психотерапия.

Эндокринное бесплодие
Чаще всего встречается у больных с первичным бесплодием. Заслуживает внимания тот факт, что в ряде случаев бесплодие может быть смешанным, когда поражения маточных труб сочетаются с эндокринными нарушениями.

В возникновении эндокринного бесплодия существенную роль играет расстройство процесса овуляции.

Клинические признаки эндокринного бесплодия многообразны. К наиболее частым признакам относятся различные нарушения менструального цикла (аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, гипоменструальный синдром и др.), гирсутизм, вирилизация, различные эндокринопатии, нарушения обмена веществ. Наряду с этим клинически здоровые женщины с регулярными менструальными циклами также могут страдать бесплодием.

Нередко сопровождаются бесплодием поражения щитовидной и поджелудочной желез, а в некоторых случаях – нарушения функции надпочечников.

Синдром поликистозных яичников (ПКЯ) в 75% случаев проявляется бесплодием.

Для доказательства того, что менструальный цикл был овуляторным, обследование женщины дополняется биопсией эндометрия. Однако в настоящее время эта процедура применяется редко из-за возможного повреждения шейки матки. Биопсия эндометрия применяется только в случаях его патологии (туберкулез).

УЗИ может дать дополнительную информацию и способствует более точной диагностике эндокринного бесплодия. Ультразвуковое сканирование растущих фолликулов и эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, а медленное постепенное сморщивание фолликула является эхографическим симптомом лютеинизации фолликула на разных стадиях его развития.

Гормональные исследования включают определение в плазме крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, дигидроэпиандостерона (ДЭА), тестостерона и прогестерона во время менструального цикла (на 3-5 день, в середине цикла и во второй его фазе).

Выраженный подъем содержания ЛГ в сыворотке крови в середине менструального цикла используется как гормональный критерий овуляции.

Особенно ценными являются исследования функций щитовидной железы и надпочечников. Функция щитовидной железы необходимо проверять у всех больных при отсутствии овуляции, так как незначительные ее расстройства могут клинически не проявляться. Важно не пропустить слабо выраженный гипотиреоидизм. Поэтому кроме пробы на трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4) необходимо измерить в сыворотке крови и содержание тиреотропирилизинг-фактора (ТРФ), или тиролиберина.

Определение 17-КС в моче у пациенток, как правило, позволяет выявить случаи бесплодия на почве нарушения функции надпочечников.

Большинство авторов считают минимальной продолжительность лечения больных с эндокринными формами бесплодия в течение трех овуляторных менструальных циклов и лишь после этого можно сделать вывод об отсутствии положительных результатов. Длительность применения барьер-терапии при наличии иммунологических факторов бесплодия составляет 6 и более месяцев.
Эндометриоз и бесплодие

Накопленные за последние годы данные свидетельствуют, что эндометриоз выявляется у 25-30% больных, страдающих бесплодием.

Имеются сведения о том, что эндометриоз шейки матки может привести к появлению рубцов и вызвать стеноз шейки, затрудняя продвижение сперматозоонов через цервикальный канал в верхние отделы половых путей.

Одной из причин бесплодия у больных эндометриозом с нормальным двухфазным менструальным циклом и проходимыми маточными трубами являются дисфункции многокомпонентной иммунной системы.

Удалось доказать, что в развитии бесплодия при эндометриозе определенную роль играют нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и их последствия.

Лечебные мероприятия, включающие комплексную терапию гормональными препаратами в сочетании с хирургическим вмешательством, иммуностимулирующей и рассасывающей терапией, позволяют добиться наступления беременности более чем у 30% женщин детородного возраста.
Бесплодие при патологии матки
Обусловлено нарушением процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки или развития беременности. К наиболее серьезным причинам этих нарушений относятся спайки, часто являющиеся исходом воспалительного процесса или травмы, а также миоматоз матки.

Наличие спаек в матке определяют путем гистероскопии.

Препятствием для наступления беременности или причиной нарушения ее развития может быть доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани матки (миоматоз). Основным методом лечения миоматоза является миомэктомия.

2.2.Бесплодие у мужчин
Мужское бесплодие встречается так же часто, как и женское. Поэтому при подозрении на бесплодный брак обязательно обследование обоих супругов.

Процедура выявления фертильности (способность к деторождению) мужчины гораздо проще, и учитывая одинаковую вероятность бесплодия у обоих супругов, необходимо обследование мужчин. К сожалению, в силу сложившихся стереотипов по поводу бесплодия супружеских пар женщине очень часто трудно это сделать.

Бесплодие мужчин — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению независимо от возможности совершения полового акта. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное является следствием нарушения сперматогенеза при аномалиях развития или заболеваниях яичек и придатков, нарушениях обмена веществ и эндокринной регуляции, других поражениях. Экскреторное бесплодие обусловлено нарушением выделения спермы. Причинами развития экскреторного бесплодия могут быть воспаление, травма или аномалии развития семявыносящих протоков, нарушение процесса эякуляции.

Оплодотворение зависит от многих свойств спермы, и в первую очередь от способности сперматозоонов продвигаться вперед и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. Поэтому в клинической практике для получения достоверной информации обследование мужчин по поводу бесплодия начинают с исследования спермы с целью определения ее оплодотворящей способности. Однако следует иметь в виду, что диагноз не должен базироваться лишь на данных исследования спермы (если только анамнез и результаты объективного обследования не дают для этого оснований). Напр., если мужчина плохо развит физически, имеет слабое половое влечение, у него небольшие мягкие яички и жидкая бородка, то при первом исследовании эякулята отсутствие сперматозоонов предопределяет диагноз недостаточности функции яичек или гипофиза. В план обследования включают полный анамнез и объективное обследование. Когда данные анамнеза и результаты объективного обследования недостаточно ясны, производят дополнительно один или два анализа спермы, прежде чем начать всестороннее обследование. Врач должен правильно решить подбор консультантов — специалистов смежных дисциплин, а также избрать те методы обследования, которые непосредственно показаны конкретному больному и позволят избежать возможные осложнения, связанные с их применением.

Сбор анамнеза производится в соответствии с требованием врача и касается выявления жалоб и различных симптомов, резко выраженных или скрытых, общих или местных. Анамнез должен содержать сведения о фертильности, частоте половых сношений и уровне полового возбуждения, информацию о результатах ранее проводившихся исследований спермы. Ценными представляются сведения о наличии наследственных болезней, об инфекционных заболеваниях хламидийной, микоплазменной или вирусной природы, которые влияют на функцию яичек, качество эякулята, вызывают дегенеративные изменения сперматозоонов, в том числе и повреждения их акросомальных мембран, спаечные и облитерирующие процессы в семявыводящих путях. При сборе анамнеза уточняют данные об имевшем место воздействии радиации, химиотерапевтических препаратов, токсических веществ, которые могут влиять на функцию яичек. Собирают также дополнительные анамнестические сведения о перенесенных хирургических операциях, травмах в области мошонки, которые могли отразиться на фертильности.

Проводят тщательное общее объективное обследование, обращая внимание на развитие вторичных половых признаков; характер оволосения, особенно рост бороды; конституционное строение тела и массу мышц; область соска (для исключения наличия участков ткани молочной железы или гинекомастии). Необходимо внимательно осмотреть наружные половые органы и всю область промежности. Тщательно осматривают органы мошонки. Важно выяснить размеры и консистенцию яичек и их придатков, наличие или отсутствие варикоцеле. Обследование дополняется ректальным исследованием предстательной железы для оценки ее размеров, консистенции и болезненности.

Анализ спермы относится к важным тестам, используемым при обследовании мужчин при бесплодном браке. Сперму для анализа нужно брать в асептических условиях. Обычно ее собирают во время мастурбации. Если возникает необходимость (мужчина не расположен или не в состоянии собрать сперму), то используют посткоитальную пробу. Собранная сперма подвергается анализам, которые детально описаны в руководствах по лабораторным методам исследования.

Наличие более 15 активно движущихся в поле зрения сперматозоонов при посткоитальной пробе обычно свидетельствует о том, что их количество в сперме превышает 20 млн/мл. Если их меньше 15, наблюдается слабая корреляция между результатами посткоитальной пробы и качеством эякулята (D. Tredway et al., 1978).

За последнее время произошли существенные изменения критериев оценки результатов исследования спермы. В середине XX века мужчины, в сперме которых содержалось менее 20 млн/мл сперматозоонов, считались относительно бесплодными, менее 10 млн/мл — абсолютно бесплодными. Такие же жесткие критерии существовали и в отношении объема спермы, подвижности, процентного отношения нормальных сперматозоонов к патологическим формам. Позже было обнаружено, что способность к оплодотворению может сохраняться даже в тех случаях, которые ранее рассматривались как абсолютное бесплодие. Среднее количество сперматозоонов в эякуляте у фертильной мужской популяции снизилось со 100 млн (в конце 50-х гг.) до 50 млн и ниже (С. Nelson, R. Bunge, 1974; Z. Zuccerman et al., 1977). В настоящее время показатель количества сперматозоонов лишь тогда может рассматриваться как важный фактор бесплодия, когда его значение меньше 10 млн/мл, или 25 млн в эякуляте.

Судить о мужском факторе в бесплодии супружеской пары можно лишь при неоднократном исследовании спермы, поскольку у здорового молодого мужчины на протяжении дня могут наблюдаться значительные колебания показателя концентрации спермы. Если патология отсутствует, то приступают к определению фертильности женщины. Следует подчеркнуть, что при пограничной или явной патологии пытаются не только установить причину изменений качественных характеристик спермы партнера, но и проводят полное обследование мужчины.

При олигозооспермии и жалобах на снижение полового влечения в обязательном порядке определяют содержание пролактина в сыворотке крови, так как его наличие нередко связано с гиперпролактинемией. Варикоцеле обычно сопровождается характерной морфологической картиной патологии сперматозоонов в эякуляте, что вызвано двусторонним ухудшением сперматогенеза. Эти изменения могут колебаться от гипосперматогенеза до полного отсутствия всех герминативных клеток. Важной характеристикой спермы у больных варикоцеле является уменьшение числа сперматозоонов с овальной формой головки за счет увеличения сперматозоонов с конусообразной головкой, а также числа аморфных и незрелых форм, снижение их подвижности. При постепенном ухудшении качественных показателей спермы больные могут обращаться к врачу уже по поводу вторичного бесплодия. При этом концентрация спермы и общее число сперматозоонов не являются устойчивыми характеристиками и могут колебаться в широких пределах от нормы до азооспермии. Если бесплодие обусловлено варикоцеле, больного направляют к урологу без дальнейших эндокринологических исследований. В диагностике причин мужского бесплодия важную роль играют биохимические.

У больных со значительно сниженной подвижностью сперматозоонов проводят иммунологические исследования для выявления антиспермальных антител, которые могут находиться в сыворотке крови обоих партнеров (в цервикальной слизи или в семенной плазме). Антитела к сперматозоонам могут быть иммобилизирующими и агглютинирующими. Их обнаружение может производиться в пробах, определяющих иммобилизацию сперматозоонов, или на основании агглютинирования сперматозоонов в эякуляте при введении исследуемой сыворотки. Однако оценка получаемых результатов пока еще не может трактоваться однозначно. У некоторых мужчин без патологии спермы наблюдается иммобилизация сперматозоонов при соприкосновении их с цервикальной слизью партнерши, у которой отсутствует какая-либо патология половой сферы.

Если при анализе спермы найдены бактерии или лейкоциты, а также при подозрении на воспалительный процесс в половых органах, то показано бактериологическое исследование эякулята. С этой целью свежий эякулят немедленно наносят на соответствующие питательные среды и проводят культуральные исследования. Многократные бактериологические исследования эякулята крайне необходимы при подозрении на хламидийную, микоплазменную, гонококковую, вирусную инфекцию или туберкулез половых органов.

Наличие скрытой инфекции половых путей у мужчин — бессимптомная бактериоспермия (ББС) также играет определенную роль в возникновении бесплодия; часто наблюдается у молодых мужчин, проводящих лечение по этому поводу (В. Dahlberg, 1976). ББС может привести к бесплодию как у мужчин, так и у женщин, поскольку те из них, кто имеет сексуальные контакты с мужчинами, страдающими ББС, часто подвержены бессимптомному инфицированию половых путей, а также других органов (прямой кишки, глотки). Эти очаги инфекции могут рассматриваться как источники рецидивов инфекционных заболеваний, они затрудняют лечение и обусловливают бесплодие.

Поэтому комплексное бактериологическое обследование половых партнеров поможет устранить бессимптомное инфицирование у женщин, ББС у мужчин, будет способствовать проведению адекватного эффективного лечения бесплодия и снизит вероятность хирургической коррекции маточных труб и фертилизации in vitro.

В ряде случаев показана биопсия яичек, особенно у больных с подозрением на нарушение проходимости спермы при нормальном размере яичек и нормальном уровне ФСГ в сыворотке крови, что свидетельствует о нормальном сперматогенезе. У таких больных наблюдается длительная азооспермия или выраженная олигозооспермия. Только гистологическое исследование может дать ответ на вопрос: является ли отсутствие сперматозоонов в эякуляте следствием нарушения сперматогенеза или же оно вызвано нарушением проходимости семявыводящих путей. Кроме того, биопсия рекомендуется при олигозооспермии, а также в случаях, когда необходима судебно-медицинская экспертиза.

При обследовании мужчин по поводу бесплодия может возникнуть необходимость в других исследованиях — функции щитовидной железы, поджелудочной железы или надпочечников, в генетическом обследовании — ядерном и хромосомном анализе (в особенности при подозрении на синдром Клайнфелтера или при интерсексуальности), посткоитальной пробе, пробе на проникновение сперматозоонов в цервикальную слизь, определении и подтверждении варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологических исследованиях, урологическом обследовании, особенно при подозрении на аномалии развития мочеполовой системы, в осмотре психиатра при психогенной импотенции и др.

Достижения клинической медицины, успехи биологии, биохимии, биофизики, иммунологии, морфологии и медицинской генетики позволили в настоящее время разработать ряд новых лабораторных методов исследования, значительно повышающих возможности клиницистов в области восстановления нарушенной репродуктивной функции мужчин. Нередко бесплодие супружеской пары является результатом действия комбинации разных факторов. В таких случаях выяснить причину бесплодия, проводить обследование и лечение больных нелегко. Для установления диагноза необходимо учитывать многообразие этиологии, сложность патогенеза мужского бесплодия, функциональную взаимосвязь яичек практически со всеми системами и органами, так как бесплодие у мужчин возникает вследствие многочисленных патологических процессов в организме.

Причиной бесплодия у мужчин могут быть продолжительные нервно-психические травмы, которые обусловливают потерю нейроэндокринной регуляции половой функции, и прежде всего системы кора головного мозга — гипоталамус — гипофиз — яички, что нередко приводит к олиго- или азооспермии. Выраженная потеря внутрисекреторной функции яичек, в свою очередь, также влияет на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга. При этом половой центр гипоталамуса чрезвычайно чувствителен к действию любых, даже незначительных, патологических агентов, в том числе и нервно-психических.

Нервно-психические факторы являются далеко не единственной причиной нарушения сперматогенеза. Бесплодие может быть (4—5 % случаев) следствием врожденных пороков развития половых органов (О. Л. Тиктинс-кий с соавт., 1990). Нормальная функция семенников зависит не только от состояния нейроэндокринной регуляции половой функции. В этом сложном процессе определенную роль играют дефекты, врожденные патологические изменения яичек, врожденные и хромосомные аномалии развития других половых органов, приводящие к бесплодию у мужчин (крипторхизм, дисгенезии половых желез и др.). Аномалии в ряде случаев бывают несовместимы со способностью к оплодотворению.

В последние десятилетия относительно частой причиной мужского бесплодия становятся профессиональные вредности (острые отравления химическими ядовитыми веществами или длительное их действие в незначительных дозах), влияние наркотиков, никотина, алкоголя. При внимательном анализе, клинических наблюдениях очевидна взаимосвязь мужского бесплодия с наличием в окружающей среде большого количества химических веществ, употреблением спиртных напитков в течение длительного времени, неполноценным питанием, влиянием ионизирующего излучения и др.

Бесплодие может наблюдаться на почве сосудистых нарушений. Имеется в виду неполноценность периферического кровообращения у мужчин при физиологическом старении. В результате прогрессирующего ухудшения кровообращения в яичках с возрастом функции половых органов угасают, падает сперматогенная и андрогенная активность.

Чрезвычайно важный фактор, вызывающий мужское бесплодие,— травмы половых органов, часто приводящие к необратимым изменениям в паренхиме, нарушением функций яичек: подкожные травмы яичек, обструкция или облитерация семявыносящих путей, повреждение кровеносных сосудов, или сдавливание их гематомой, травмы при проведении оперативных вмешательств по поводу грыжи и др.

Ухудшение половой функции после травмы связано с повреждением кровеносных сосудов, питающих яички, что приводит к ишемии, гипоксии, а нередко и повреждениям нервных окончаний, сопровождающимся нарушением трофики. Уменьшение кровотока в семенниках — следствие сдавливания или сжатия их сосудов гематомой, а также случайной перевязки сосудов и семявыносящих протоков во время операции по поводу грыжи.

Нарушение функции яичек может быть обусловлено заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, эпифиза, поджелудочной железы или гипофиза и других желез внутренней секреции. Нарушения функции этих органов при невыраженности симптомов основного заболевания, как правило, не достигают степени азооспермии. При выраженности симптомов эндокринных заболеваний, которые можно устранить соответствующим лечением под наблюдением эндокринолога, обычно ставится вопрос о лечении основного заболевания, а не о восстановлении плодовитости.

Немаловажную роль в возникновении бесплодия играют и заболевания внутренних органов (печени, почек, легких и др.). Известно, что в метаболизме половых гормонов активно участвуют печень, почки, кишечник, легкие, кожа. Особенно активно процессы метаболизма стероидов происходят в печени. Через желчный проток продукты метаболизма половых гормонов попадают в кишечный тракт. Затем наступает обратное всасывание части их в печень, а другая часть выводится с калом и через почки с мочой. Подобные явления могут протекать благоприятно лишь при нормальном внутриклеточном и тканевом дыхании. Поэтому даже небольшие изменения клубочковой фильтрации при хронической почечной недостаточности или нарушениях метаболизма при гепатите В, циррозе печени, хронических пневмониях и бронхоэктатической болезни могут сопровождаться значительными сдвигами в репродуктивной функции.

Обычно недостаточное питание, голодание рано приводят к изменениям в яичках. Эта изменения особенно значительны у детей и подростков до полового созревания. Поэтому в этом возрасте необходимо обеспечивать энергетические потребности организма. Особое значение имеют белки, и витамины (А, С, В, D, Е). Недостаточное содержание этих веществ в пище вызывает расстройства потенции, а также генеративной функции. При этом дегенеративные изменения возникают не только в яичках, но и в гипоталамо-гипофизарной системе. Предотвратить подобные нарушения можно, обеспечив рациональное питание, особенно в период полового созревания, а также при инфекционных заболеваниях.

Патологическое состояние семенной жидкости нередко является результатом инфекционных заболеваний бактериальной или вирусной природы. Яички могут быть поражены инфекцией как самостоятельно, так и при различных инфекционных заболеваниях.

Чаще всего бесплодие возникает после таких инфекционных заболеваниях, как эпидемический паротит, брюшной или сыпной тиф, туберкулез, бруцеллез, малярия, проказа, инфекционных болезней, возникающих в результате половых контактов, и др. Ряд общих заболеваний (сепсис, пневмония, гепатит и др.), являющихся первично экстрагенитальными, сопровождаются функциональными или органическими, обратимыми или необратимыми нарушениями половых желез. Механизм поражения яичек может быть самый разнообразный. Изменение функции яичек обычно зависит от течения основного заболевания, проведенного лечения и прогноза.

Инфекция может поражать сперму непосредственно, путем прикрепления микроорганизмов к сперматозоонам, что приводит к значительному уменьшению их подвижности, появлению патологических форм, сокращению доли овальных форм и относительному росту числа карликовых сперматозоонов, экстенсивной их агглютинации. Наряду с этим при наличии инфекции в семенной жидкости повышается ее вязкость, отмечается снижение содержания фруктозы и недостаточное усвоение ее сперматозоонами. Все эти характерные изменения спермы относятся к главным факторам, определяющим снижение жизнеспособности сперматозоонов, и ухудшение показателей качества эякулята. В случаях труднообъяснимого бесплодия существует вероятность ББС.

В настоящее время считается доказанным, что сперматозооны с прикрепленными к ним микробами (как это происходит при урогенитальной хламидийной или уреаплазменной инфекции, других бактериальных и вирусных хронических воспалительных заболеваниях) могут служить средством переноса инфекции в верхние отделы половых путей женщины, вызывая спаечные и облитерирующие процессы, обусловливая трубное бесплодие.

Инфекция спермы и мочеполовых путей — одно из наиболее частых заболеваний у мужчин с пониженной оплодотворяющей способностью. Бактериоспермию считают серьезным заболеванием, учитывая ее распространенность, а также то, что часто она протекает атипично или без характерных признаков. Заболевание может оставаться нераспознанным либо диагностируется слишком поздно. Запоздалое лечение или недостаточно продолжительная и неправильная терапия часто приводит к бесплодию.

В сперме обнаруживают гонококки, туберкулезные и лепрозные микобактерии, хламидии, микоплазмы, вирусы и другие микроорганизмы, обладающие сперматоцидной активностью, в том числе золотистые стафилококки, кишечную палочку, стрептококки группы В, протей, клебсиеллы, нейссерии. Исследования показали, что бактериальная флора спермы у мужчин, страдающих бесплодием, весьма разнообразна, как и микрофлора влагалища у бесплодных женщин (С. Corbishley, 1977). Поскольку речь идет о бактериальной инфекции, важно выяснить вид микробов (или их комбинацию), вызывающих изменения семенной жидкости и последующее бесплодие.

Воспалительные гонококковые и другие бактериальные процессы в мочеполовой сфере мужчин (уретре, предстательной железе, семенных пузырьках, придатках яичек, собственно яичках) могут спровоцировать выраженное количественное и качественное изменение семенной жидкости, что приводит к снижению оплодотворяющей способности семени. В этих случаях при уретритах, простатитах, везикулитах и орхоэпидидимитах вредное действие на сперматозооны, наряду с бактериями, оказывают содержащиеся в секретах простаты, семенных пузырьков и придатков яичек слизь, лейкоциты, другие продукты воспаления тканей.

В паренхиме предстательной железы после перенесенных гонореи, туберкулеза мочеполовых органов выявляются воспалительные инфильтраты с фиброзом и атрофией желез, разрастанием волокнистой соединительной ткани (И. И. Мавров, А. В. Глебова, 1975). Такие морфологические изменения снижают секреторную функцию простаты, уменьшают объем эякулята, влияют на буферные и ферментные свойства спермы, что приводит к снижению ее оплодотворяющей способности.

В семенных пузырьках в результате гонококковой, туберкулезной и других инфекций имеют место хронический воспалительный процесс с атрофией слизистой оболочки, что снижает секреторную функцию семенных пузырьков, способствует уменьшению количества эякулята и содержания фруктозы в их секрете; это отражается на жизнеспособности и подвижности сперматозоонов и, следовательно, на оплодотворяющей способности. В придатках яичек хроническое воспаление, фиброз и атрофия протоков придатка, нередко облитерация и сдавливание просвета отклоняющихся протоков создают механическое препятствие для выхода сперматозоонов наружу. Наступает азооспермия, что обусловливает бесплодие у мужчин. В семявыносящем протоке также может развиваться облитерация его просвета, что нарушает проходимость и функцию семявыбрасывающего протока. В паренхиме яичек наступают выраженная атрофия, очаговый фиброз и разрастание волокнистой соединительной ткани. Отмечено уменьшение содержания и даже полное исчезновение гландулоцитов яичка (клеток Лейдига), а с уменьшением их функции нарушается и процесс сперматогенеза, что также может обусловить расстройство способности к оплодотворению.

Еще одним возбудителем, который, колонизируя половые пути, может быть связан с мужским бесплодием, является влагалищная трихомонада. Присутствие этого микроорганизма в сперме, особенно при снижении содержания в ней фруктозы, вызывает изменения подвижности сперматозоонов и их жизнеспособности. Добавление к эякуляту культуры трихомонад снижает подвижность сперматозоонов in vitro (H. Walther, 1973; J. Pulson, S. Leto, 1980). Прямо пропорционально уменьшению подвижности сперматозоонов снижается и содержание фруктозы в образцах спермы. Тот факт, что на фоне таких изменений семени трихомонады обусловливают снижение подвижности сперматозоонов, подтверждается заметным ее увеличением после добавления фруктозы в образец спермы с пониженной подвижностью сперматозоонов после его инкубации с трихомонадами. Возможно, влияние трихомонад на подвижность сперматозоонов реализуется посредством их влияния на содержание (концентрацию) фруктозы в сперме.

Поскольку трихомонады обладают активностью, они могут достигать внутренних отделов половых органов, особенно при хронических формах болезни, локализоваться в придатке яичка и предстательной железе и вызывать бесплодие.

Микроорганизмами, оказывающими заметное влияние на сперму, являются микоплазмы и, в частности, уреаплазмы. Как показали последние данные, уреаплазмы способны вызывать бесплодие, изменять качественные характеристики спермы. Взаимодействуя со сперматозоонами, эти микроорганизмы могут влиять специфически на фертильность. Уреаплазмы благодаря своей клейкой поверхности способны прикрепляться к каждому сегменту сперма-тозоона (головному, хвостовому, среднему), поражать его любые отделы, в том числе и головку.

В сперме, содержащей уреаплазмы, более низкая концентрация сперматозоонов, они слабо подвижны, среди них большое количество атипичных форм с поражением хвостовых сегментов и головки. При наличии уреаплазм в семенной жидкости сокращается доля овальных форм сперматозоонов и увеличивается число карликовых форм, повышается ее вязкость (A. Loth, М. Tesser, 1982).

Как уже отмечалось, причиной бесплодия у мужчин могут быть и другие инфекционные болезни, напр. СПИД. Хотя ВИЧ обнаруживают в семенной жидкости и описаны случаи атрофии яичек и угнетение сперматогенеза у больных СПИДом, влияние ВИЧ на фертильность требует тщательных исследований.
Но поскольку как показывает врачебная практика, в 30% бесплодных браков имеет место сочетание мужского и женского бесплодия, что назывется комбинированной формой бесплодия, обследование супруга так же нужно проводить. Иначе в случае обнаружении проблем у женщины и успешного возможно длительного лечения эффекта достигнуто не будет. При этом женщина продолжает лечиться и испытывает чувство вины, а причина неудач уже кроется в другом.
3. Лечение супругов в бесплодном браке

Задача врача, занимающегося бесплодием, - не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, а также стоило бы больше, чем нужно. Поскольку доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, то обследование необходимо проводить именно супружеской паре. Целесообразна параллельная работа гинеколога и андролога, ибо каждая четвертая пара имеет сочетание нескольких факторов (со стороны обоих супругов).

При первом же обращении пациентки гинеколог на основании:

• анамнеза;

• перенесенных заболеваний;

• характера менструального цикла и половой жизни;

• клинического обследования (строение скелета, тип распределения жировой клетчатки, характер оволосения, состояние кожных покровов, развитие и состояние молочных желез, галакторея, состояние щитовидной железы);

• гинекологического обследования (степень и особенности развития наружных и внутренних половых органов: размер клитора и шейки; свойства цервикальной слизи; наличие воспалительного процесса вульвы; гипоплазия матки или ее увеличение за счет миомы и/или эндометриоза; увеличение яичников, наличие кист яичников, уплотнений в области крестцово-маточных связок, болезненности в области пояснично-подвздошных мышц);

• кольпоскопии (микроскопического исследования шейки матки);

• УЗИ (трансвагинальной и трансабдоминальной эхоскопии) и сонографии (УЗИ с предварительным контрастированием полости матки жидкостью);

получает достаточно информации для определения плана (программы) дальнейшего обследования супружеской пары.

Все программы включают инфекционный скрининг, в который входят следующие мероприятия:

• влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища (позволяет выявлять бактериальный вагиноз (по наличию "ключевых" клеток), трихомонады, мицелий грибов рода Candida, лейкоцитоз).

• исследование влагалищного содержимого для оценки микробиоценоза влагалища (позволяет выявить количественное соотношение различных микробных видов, чувствительность к антибиотикам, определить адекватное лечение).

• мазок из канала шейки матки для проведения диагностики с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР - диагностики) на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, цитомегаловируса (ЦМВ).

• исследование крови на наличие IgG и IgM к возбудителям токсоплазмоза и вирусу краснухи.

• ИФА (иммуноферментный анализ) – определение в крови специфических АТ классов IgG, IgM, IgA для диагностики генитального герпеса и хламидийной инфекции.

Все программы включают анализ эякулята (спермограмму) и исследование локального иммунитета на совместимость и пенетрационную способность сперматозоидов одной из биологических проб:

• проба Шуварского - посткоитальный тест (ПКТ) для определения подвижности сперматозоидов в исследуемой шеечной слизи;

• проба Курцрока-Миллера для оценки проникающей способности сперматозоидов в шеечной слизи;

• тест Кремера для оценки пенетрационной способности сперматозоидов в капиллярных трубочках;

• MAR – тест (реакция смешивания антиглобулинов). С его помощью возможно определение трех классов Ig (G,A,M). Метод определения доли сперматозоидов (в %), покрытых антиспермальными АТ, с оценкой области фиксации последних на поверхности сперматозоида при фазово-контрастной микроскопии.
На основании анализа полученных результатов можно выбирать более конкретные программы дальнейшего исследования, разделив женщин на возрастные группы до и после 35 лет и предполагая следующие формы первичного или вторичного бесплодия:

• Трубно-перитонеальное бесплодие.

• Эндокринное бесплодие.

• Бесплодие, связанное с наружным генитальным эндометриозом или миомой матки.

• Патзооспермия у мужа (лечение у андролога).

• Иммунологическое бесплодие.

4. Актуальность бесплодия как медико - демографической и социальной проблемы
Бездетный брак - демографическое определение брака, в котором нет детей. Причинами могут служить:

1. Нежелание супругов иметь детей, в связи с чем они применяют различные методы предохранения от беременности (контрацепция).

2. Невозможность иметь детей по каким-то установленным или неустановленным причинам. При желании иметь детей их отсутствие может быть обусловлено бесплодием в браке или невынашиванием беременности у жены. Бесплодие в браке может быть первичным, если беременности в этом браке никогда не было, и вторичным, если беременности были.

По данным И.Ф.Юнда (28) в норме около 30% зачатий происходит в течение первого месяца супружества, 60-90% - первого года и 10% - 1,5-2-х лет.

При частоте бесплодных браков от 15% и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.

Бесплодие - серьезная проблема репродуктологии, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1979).

Для поддержания демографического равновесия и укрепления стабильности семейных отношений деторождение должно осуществляться по формуле 2+3=2: из трех рожденных и выросших детей двое восполняют в демографическом отношении родителей, а третий возмещает непредвиденные утраты, отсутствие детей у бесплодных супругов, одиноких людей и определяет прирост населения.
За последние 50 лет численность городского населения в России увеличилась в 4,3 раза [1]. Увеличение происходит в основном за счет интенсивной миграции из сельской местности. Максимально мобильными являются лица обоего пола в возрасте 15-39 лет, причем женщины в возрасте 20-29 лет, у которых отмечаются наиболее высокие показатели плодовитости, составляют 43,4% от числа мигрантов. В условиях выраженной миграции населения и почти полной (до 97%) занятости женщин репродуктивного возраста в общественном производстве сформировалась установка на малодетную семью с 1-2 детьми (еще в середине 60х гг. городские дети, родившиеся третьими и более по счету, составляли 6,8%). За последние 50 лет рождаемость снизилась с 33,3‰ до 16,4-12,3‰ (в 2,7 раза), в то время как общая смертность - всего в 1,7 раза [1]. В результате показатель естественного прироста стал отрицательным. В 1995г. коэффициент составил -5,6 (15). Это связано не только с резким снижением уровня жизни в условиях недостаточно развитой социальной защиты населения, ростом числа разводов, но и с тем, что в настоящее время группу активного репродуктивного возраста формирует контингент женщин, родившихся в 60-70-е годы от малочисленной группы матерей послевоенного времени. Если бы удалось устранить только выявленные причины бесплодия и предупредить заболевания, которые служат медицинскими показаниями для искусственного прерывания беременности, то можно было бы ожидать увеличение общего показателя рождаемости в среднем на 7%. По другим данным, за счет ликвидации вторичного послеабортного бесплодия может быть достигнуто увеличение рождаемости на 30%.

В структуре мотивов расторжения браков на бесплодие приходится 7,5%. На втором - четвертом годах брака уровень разводов среди бездетных супругов был в 2,1-4,2 раза выше, чем среди имеющих детей (11). 95% опрошенных мужчин и женщин считали наличие детей необходимым условием стабильности брака. Всего 70% бесплодных браков расторгаются, тогда как в семьях с детьми число разводов составляет 8% (13).

У 68,4% женщин бесплодие способствовало повышению раздражительности, у 28,2% - замкнутости; среди мужчин соответственно - 22% и 15,5%. На то, что бесплодие ухудшило отношения в семье, указали 14% женщин с первичным, 36,6% со вторичным бесплодием и 18,1% мужчин [2].

[1] - Коновалов О. Е. “Бесплодие как медико-демографическая проблема”. Автореф., канд.мед.наук, 1990г.

[2] - Коновалов О. Е. “Задачи здравоохранения по борьбе с бесплодием”.“Здравоохранение Российской Федерации”,1990г. №5.

Таким образом, бесплодие в браке является как медико-демографической, так и социальной проблемой.


Семейные конфликты

БЕСПЛОДИЕ

Снижение рождаемости

Рост разводов

Повышение частоты осложнений при беременности и родах

Экономический ущерб

Рост перинатальной патологии и младенческой смертности


Только совсем недавно народонаселение стало взрывоподобно увеличиваться с экспоненциальным ростом от 1 млрд 130 лет назад до сегодняшних 5 млрд. На протяжении последних десятилетий уровень деторождаемости становится все менее предсказуемым. Статистические данные США и Канады выявили увеличение бездетности с 1900 г. до конца второй мировой войны, хорошо коррелирующие с увеличением возраста вступления в первый брак. По меньшей мере для женщин, вышедших замуж до 35 лет, было характерно психологическое нежелание материнства за пределами этого возраста. Затем возник “послевоенный бум на детей”. К середине 60х гг. в США число случаев бездетности достигло такого низкого значения, что некоторые социологи сделали заключение о приблизительно полном отсутствии случаев добровольной бездетности.

Однако рост бездетности начался и продолжается до сих пор как за счет добровольной бездетности, так и за счет бесплодия в браке. Социологи пишут о новой эре - “новом режиме рождаемости”. В конце 70х гг. количество бесплодных пар в мире составляло 5%. Сегодня эта цифра равна 10-15% (5,6 и др.) по обращаемости и доходит до 18-20, а по некоторым данным - до 30% - с учетом активного выявления, в то время как уже 15% является свидетельством того, что проблема приобрела государственное значение.

Частота обращаемости женщин в гинекологические учреждения по поводу бесплодия составляет 9 - 29,1% от всех причин обращаемости (19). При активном выявлении состояния репродуктивной системы женщин истинная распространенность вторичного бесплодия оказалась почти в 2 раза выше, чем по данным обращаемости. Среди пациенток, обращающихся за медицинской помощью в крупные гинекологические стационары, частота бесплодия составляет 50-60% при длительности 8-10 лет.

Анализ причин первого обращения в женскую консультацию показал, что только 10,2% опрошенных женщин обратились в целях получения консультации по тому или иному вопросу. 7,1% женщин, страдавших впоследствии вторичным бесплодием, обратились впервые в женскую консультацию за получением направления на аборт, 10,3% - в связи с самопроизвольным выкидышем. 41,5% первично бесплодных женщин обратились в первый раз к гинекологу сразу по поводу бесплодия, хотя у них уже были гинекологические заболевания. Далеко не все женщины, имеющие затруднения с зачатием, обращались самостоятельно за медицинской помощью [3].

В первые два года отсутствия беременности обращается 62,8% пациенток, от двух до четырех лет - 29,4%, более 5 лет - 7,8%. Эти данные различны для первичного и вторичного бесплодия. Для первичного они равны 72,7, 24,6 и 2,7%; для вторичного - 50,6, 35,6, 14,1%. Каждая четвертая женщина, страдающая бесплодием, лечилась от него в течение 5 лет и более.
^ СТРУКТУРА БЕСПЛОДНОГО БРАКА
Среди бесплодных браков, прошедших обследование, в 78-80% случаев “виновником” оказалась женщина, в 48% - мужчина, в 26,9% - оба супруга, в 3,5% - ни у одного не было найдено причины бесплодия (2, 15). По данным других авторов соответственно: 44,1%; 19,3%; 34,2%; 2,1% (24).

Среди женщин у 64% бесплодие было первичным, у 36% - вторичным.

Верификация причин бесплодия при комплексном клиническом, инструментальном, гормональном, медико-биологическом, иммунологическом, цитогенетическом обследовании обоих супругов оказалась возможной в 96,5-97,9%.

У женщин бесплодие обусловили следующие заболевания:

  1   2   3

Похожие:

Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным icon1. Признание брака недействительным в соответствии со ст. 27 Семейного...
Семейного кодекса недействительным признается брак, заключенный с нарушением условий и (или) вопреки препятствиям, предусмотренным...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным icon4 Изменения, происходящие в период полового созревания, и истинный...
Поэтому брак – это важнейшее событие в жизни человека. Любовь существует вне границ времени и пространства. Она – самое великое,...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconПравовое регулирование государственных займов одна из наиболее актуальных...
Правовое регулирование государственных займов одна из наиболее актуальных и сложных проблем для современной экономики. Займы в настоящее...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconКнига для вступающих в брак
Церкви Адвентистов Седьмого дня должны проводить добрачное консультирование молодых пар, собирающихся вступить в брак. Добрачная...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconКраткое содержание. «Издержки на несоответствие»
Содержание: понятие финансовых и моральных издержек, брак, характеристики – «лишней работы» и «правильной деятельности с первого...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconЗадача 3 (ходатайство гражданки Грузии)
Гражданка В. вступила в брак с гражданином Б. в период сущест¬вования Советского Союза. Брак зарегистрирован в г. Нальчике. Спустя...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconТема: брак по семейному праву украины
Актуальность данной темы заключается в том, что брак является началом и ядром семьи, он связан преимущественно с рождением детей...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным icon1. Понятие и сущность права
Право принадлежит к числу не только наиболее важных, но и наиболее сложных общественных явлений
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconГ. Кострома, ул. Мира, д. 3, кв. 55 (дом тел. 11-11-11)
Николаев в связи с тем, что брак между мной и отцом ребенка Васнецовым Игорем Александровичем расторгнут 19. 04. 2009 (свидетельство...
Бесплодный брак одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. По определению воз …бесплодным считается брак, в котором по тем или иным iconДипломные работы реферат по курсу «Семейное право» по теме: «Правовые...
В РФ при наличии уважительных причин возможно снижение брачного возраста для вступающих в брак. В некоторых странах брак между несовершеннолетними...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
skachate.ru
Главная страница