Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна




НазваниеСлучай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна
Дата публикации08.03.2013
Размер99.5 Kb.
ТипДокументы
skachate.ru > Биология > Документы
mymio_logo.jpg

Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна.
Jacques P Tremblay,1 Daniel Skuk,1 Benjamino Palmieri,2 and David M Rothstein3
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) вызвана генетическим дефектом в Х-хромосоме , что приводит к отсутствию структурного белка дистрофина. Она характеризуется некрозом миофибрилл , что приводит к прогрессирующему разрушению и замене скелетных мышц фиброзной и жировой тканью. У пациентов отмечаеться развитие прогрессирующей мышечной слабости в возрасте 4 лет, потеря способности к передвижению в 10 лет, а смертность от респираторных осложнений или вторичных болезней сердца в начале третьего дяситилетия жизни. Клеточная терапия является потенциальным решением на пути восстановления дистрофина в скелетных мышцах и восстановления утраченных мышц. Эта терапия использует способность дикого типа клеток предшественников слиться с поврежденным мышечным волокном, таким образом, вводя ядра, которые содержат нормальный ген дистрофина в мышцы. В настоящее время такие клетки дикого типа могут быть взяты от аллогенных доноров, что требует использования иммуносупрессии, как и для любой аллотрансплантации

Первыми клетками для экспериментальной клеточной терапии миопатии, такой как МДД были взрослые миобласты, мононуклеарные клетки-предшественницы мышц, полученные из клеток-сателлитов, которые являются стволовыми клетками скелетных мышц. Спутниковые клетки легко изолировать от мышечных образцов стандартной клеточной культуры и они могут быть размножены в пробирке для получения большого количества миобластов. Первые клинические испытания нормальной аллотрансплантации миобластов, выполненных у пациентов с МДД в 1990-х годов, показали значительное увеличение экспрессии дистрофина , по сравнению с инъекцией плацебо Однако, только одно исследование показало однозначное увеличение дистрофина клетками донора. Таким образом, клеточная терапия на основе протоколов, используемых в то время была неэффективной и были необходимы новые исследования на животных.

Эти продолжающиеся исследования на животных выявили два важных фактора, которые поддерживают дальнейшие клинические испытания трансплантации миобластов. Первый фактор- иммуносупрессия. Сравнение иммунодепрессантов у мышей показало, что лучшая трансплантация миобластов была получена при использовании ингибитора кальциневрина. Аналогичные результаты были получены у обезьян, что имеет решающее значение для исследований трансплантации. Было также отмечено, что слияние миобластов происходит преимущественно в мышечных волокнах окружающих место инъекции. Таким образом, второй фактор необходимо учитывать в будущих клинических исследованиях трансплантации миобластов .

Мы провели фазу 1А клинических испытаний нормальной аллотрансплантации миобластов для проверки этих двух факторов, выявленных в исследованиях на животных, которые могут производить более надежные результаты, чем в предыдущих клинических испытаниях. Нормальные аллогенные миобласты полученные от обоих родителей были пересажены в 1 см мышц девяти пациентов с МДД (8-17 лет), у которых произведена иммуносупрессия такролимусом. Биопсия мышц проводилась через 1 месяц после трансплантации и показала экспрессию дистрофина у восьми из девяти пациентов, достигая 26% мышечных волокон в лучшем cлучае. Поскольку пациенты, которые принимали участие в этом клиническом исследовании имели мутации дистрофина, было продемонстрировано ОТ-ПЦР, что РНК была дикого типа и, таким образом возник из донора. Кроме того, моноклональные антитела, реагирующие с эпитопом, который кодируется пропущенными экзононами у пациентов, подтвердили, что дистрофин-положительные мышечные волокна экспрессировали дистрофин дикого типа. Таким образом, результаты ясно показали, что трансплантация миобластов смогла восстановить экспрессию нормального дистрофина в ограниченное количество мышечных волокон, в зависимости главным образом от расстояния от места инъекции и адекватной иммуносупрессии. Логическим продолжением этих результатов было бы следить за любыми функциональными улучшениями после трансплантации миобластов, однако это требует, чтобы во все мышцы были пересажены нормальные миобласты и наблюдения в течение более длительного периода времени.

Доказательства того, что такой протокол может быть применен к целой мышце и в более длительные периоды происходят из особых обстоятельств: с окончанием фазы клинических испытаний наша команда имела возможность пересадки аллогенных миобластов , как "сострадательныо лечение" старшим (26-летний) пациентам с МДД , в данном случае, нормальные миобласты были пересажены в небольшой области икроножной мышцы и в некоторые другие мышцы, в том числе в тенар левой ладони. Пациенты имели иммуносупрессию такролимусом в течение 18 месяцев. В икроножных мышцах экспрессия составила 27,5 и 34,5% от миофибриллы дикого типа доноров через 1 месяц и 18 месяцев после трансплантации, соответственно. В контралатеральной икроножной мышце экспрессия была отрицательной. Кроме того, значительное увеличение прочности наблюдалось в большом палце левой руки пациента после трансплантации миобластов в мышцы левой ладони, оставаясь на уровне значительно (50%) выше даже через 14 месяцев после трансплантации.

На основании этих обнадеживающих результатов, разрешение было запрошено для проведения этапа IB клинических испытаний. Поскольку не было ограничении со стороны соответствующих институциональных комитетов по этике, было проведено несколько близких инъекций в большие важные мышцы, таких как двуглавая мышца плеча, разгибатели запястья. Это среднего размера мышца предплечья позволила провести измерения силы запястья, но не было предсказано, приведет ли это к значительному сокращению глобальной функциональность предплечья в маловероятном случае неблагоприятных событий. Миобласты должны были быть пересажены на протяжении одного случайно выбранного длинного лучевого разгибателя запястья, а в противоположную мышцу будут вводить физиологический раствор в качестве контроля. Длительность наблюдения составила только 6 месяцев. Из-за очевидных рисков, связанных с планируемой иммуносупрессией, комитет по этике человека ограничил участие пациентов старше 18 лет. Кроме того, из-за риска заражения / реинфекции из-за иммуносупрессии, Министерство здравоохранения Канады также предусмотрело что участники должны быть серонегативны на цитомегаловирус (ЦМВ).

Однако эти ограничения подняли ряд практических проблем, а также этические дилеммы. Во-первых, существует очень мало пациентов с МДД в возрасте старше 18 лет, которые являются достаточно здоровыми. Кроме того, 70% взрослых в Канаде имеют антитела к ЦМВ. Таким образом, очень немногие пациенты будут иметь право на такие исследования. Во-вторых, у большинства взрослых пациентов с МДД серьезно ограничено движение в мышцах предплечья, ограничивая значимые оценки силы после трансплантации миобластов. В-третьих, клинические результаты показывают, что мышцы, которые сильно выродились и заменены жиром и соединительной ткани не являются хорошими целями для трансплантации миобластов, потому что трудно формирование новых функциональных мышечных волокон в этой среде. Эффективность процедуры должна быть продемонстрирована, для компенсации предполагаемого риска и позволяет провести исследования, которые включают более молодых пациентов, но и более взрослые пациенты отвечающие критериям очень редки и не могут адекватно реагировать, ограничивая потенциал, чтобы продемонстрировать эффективность лечения. Таким образом, нынешние руководящие принципы по существу исключает оценку трансплантации в Канаде.

Мы считаем, что трансплантация миобластов остается вероятным способом терапии в миологии и предварительные данные требуют дальнейшего изучения, чтобы подтвердить и улучшить начальные клинические результаты. Одним из ограничений трансплантации является то, что она может быть настроена только на отдельные мышцы, тем самым ограничивая потенциальные преимущества для пациентов. Тем не менее, в клинической практике, трудности исцеления полностью не исключает возможности реализации всех возможных мер, чтобы облегчить страдания пациента. Сохранить и повышенную прочность только органов дыхания и мышц конечностей будет означать значительное улучшение показателей заболеваемости и смертности пациентов с МДД. Хотя альтернативное потенциальное лечение было предложено для МДД, кажется маловероятным, что оно будет эффективным на 100% и без побочных эффектов. Если альтернативная терапия окажется частично успешной, трансплантация миобластов может быть эффективной терапией второй линии или дополнительным лечением. Кроме того, решением технических проблем внутримышечной трансплантации клеток, вероятно, будут определены дальнейшие исследования. Кроме того, дальнейшие исследования могут быть связаны с трансплантацией аутологичных клеток, которые были генетически исправлены, устраняя необходимость иммуносупрессии. Тем не менее, одна из трудностей, с использованием аутологичных клеток является то, что собственные клетки спутники пациента близки к старению уже в 6 лет. Таким образом, важный вопрос, как комитеты по этике и регулирующие органы будут рассматривать испытания по попытке изучить эффективность таких аутологичных генетически модифицированных клеток. Будут ли они требовать проведения испытаний у пациентов старше 18 лет? Мы утверждаем, что, как указано выше, потенциальные выгоды являются значительными и технологические аспекты подхода являются преодолимыми.

Что на самом деле ограничивает испытания, то это не потенциальные выгоды, а риски, связанные с иммуносупрессией. Здесь мы с удивлением обнаружил такую ​​сдержанность. Кальциневриновые ингибиторы были использованы у тысяч пациентов во всем мире уже более 20 лет, и их побочные эффекты и риски хорошо известны. Они используются обычно и в трансплантации островков поджелудочной железы. Частота развития лимфомы у детей больных с почечной трансплантацией, которые получают такролимус, составила 0,3% на 1 год. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что совокупность препаратов иммуносупрессии, а не конкретный препарат способствуют развитию лимфомы у реципиентов почечного трансплантата, в том числе детей, которые получают комбинацию иммунодепрессантов, которые могут включать Т-клетки, моноклональные антитела, которые повышают риск развития лимфомы. В испытаниях с использованием ингибиторов кальциневрина как монотерапии у детей, заболеваемость лимфомой, кажется, гораздо ниже. Например, 20 детей (в среднем 11 лет) с фокусным сегментарным гломерулосклерозом получили такролимус плюс кортикостероиды в течение 12 месяцев, и ни у кого не развилась лимфома. Поэтому ожидается, что заболеваемость лимфомой у пациентов с МДД, получающих такролимус в качестве единственного иммуносупрессивного агента будет иметь низкую частоту .

Хотя заболеваемость лимфомой у детей, получавших ингибиторы кальциневрина меньше, чем наблюдалось в большей степени у реципиентов почечного трансплантата, пересадка дает представление о лечении и профилактике. Во-первых, у детей, реципиентов почечного трансплантата, развивается лимфома, но 50% живы 5 лет. У 15 после трансплантации лимфопролиферативные расстройства, наиболее распространенная форма, как правило, связаны с вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).Меры по сокращению заболеваемости последовательный мониторинг титров ВЭБ, со снижением иммунитета и / или лечение ацикловиром ганцикловир или у пациентов с высокой вирусной нагрузкой. Наконец, контроль ЦМВ титров позволяет также профилактику и лечение на ранней стадии заболевания ганцикловиром 0,20 с учетом возможности ЦМВ пневмонии у пациентов с МДД, которые склонны к респираторной инфекции. Профилактика у больных с почечной трансплантацией ганцикловиром или ацикловиром в начальной терапии также, кажется, снижает заболеваемость после трансплантации лимфопролиферативными расстройствами в результате его воздействия EBV.mymio_logo.jpgmymio_logo.jpg

Таким образом, такролимус обычно используется у детей в трансплантации твердых органов, даже в ситуациях, которые не являются угрозой для жизни, таких как почечная недостаточность. Выживаемость пациентов после трансплантации почки заметно улучшились с момента ее создания. С учетом относительной безопасности такролимуса, в настоящее время он рассматривается для лечения заболеваний, которые являются гораздо менее опасными для жизни. Например, иммуносупрессии была использована в исследованиях лечения детей с сахарным диабетом 1 типа, болезнью, которой можно управлять введением инсулина. Действительно, такролимус в настоящее время используется у детей для лечения различных аутоиммунных заболеваний, многие из которых гораздо менее серьезны, чем МДД. Мы считаем, что смертность и заболеваемость у подростков с МДД явно хуже, чем у таких же подростков на диализе или с сахарным диабетом. Конечно, нужно также взвесить потенциальные выгоды от любого экспериментального лечения. В случае трансплантации почек потенциальные выгоды были очевидны, судя из предыдущих успешных результатов, полученных у взрослых пациентов. Эта стратегия, в соответствии с политикой Национальных Институтов Здоровья, которая признает особую необходимость включения детей в клинических исследованиях, в частности, для лечения болезней детского возраста, в котором ответ может быть лучше, чем у взрослых пациентов. В соответствии с идеей, что отдельные участники должны получать выгоду, мы считаем, что в будущем испытания должны настаивать на продолжении иммуносупрессивной терапии для тех, кто демонстрирует улучшенные функции. Для тех, у кого улучшение потеряно или не достигнуто, иммуносупрессия может быть остановлена, ограничивая потенциальные риски.

Таким образом, по сравнению с МДД, риска/польза значительно выше клеточной трансплантации островков в том, что многие из таких пациентов не утратили функции жизненно важных органов и инсулин больных сахарным диабетом может поддерживать в течение десятилетий. Мы показали, что дозы такролимуса считаются безопасными и эффективными и по многим другим параметрам можно использовать в качестве монотерапии, так и для трансплантации миобластов при МДД. При тщательном мониторинге риски являются очень низкими, особенно для краткосрочных исследований, которые планируются.

Мы считаем, что технико-экономическое обоснование является оправданным для оценки- является ли текущий подход к клеточной терапии безопасным и эффективным. Такие исследования должны включать в себя сравнение инъекций миобластов и контроля мышц пациентов с МДД достаточно молодых, чтобы быть иметь хорошее здоровье и без непоправимого ущерба мышцам. Ограничение исследований пациентов в возрасте старше 18 лет обрекает на провал подход, потому что мы не можем ожидать, что набрем достаточное количество пациентов, и мы не ожидаем, что трансплантация миобластов произведет достаточное количество новых мышечных волокон в мышце, замещенной жировой и фиброзной тканью. Мы считаем, что имеющиеся научные и клинические данные показывают, что потенциальные выгоды перевешивают риски, и что лучшего лечения в настоящее время не существует.

Ссылки:

Watt DJ, Morgan JE, and Partridge TA. Use of mononuclear precursor cells to insert allogeneic genes into growing mouse muscles. Muscle Nerve. 1984;7:741–750. [PubMed]

Partridge TA, Morgan JE, Coulton GR, Hoffman EP, and Kunkel LM. Conversion of mdx myofibres from dystrophin-negative to -positive by injection of normal myoblasts. Nature. 1989;337:176–179. [PubMed]

Gussoni E, Pavlath GK, Lanctot AM, Sharma KR, Miller RG, Steinman L. Normal dystrophin transcripts detected in Duchenne muscular dystrophy patients after myoblast transplantation Nature 1992. 356435–438.438et al. [PubMed]

Tremblay JP, Malouin F, Roy R, Huard J, Bouchard JP, Satoh A. Results of a triple blind clinical study of myoblast transplantations without immunosuppressive treatment in young boys with Duchenne muscular dystrophy Cell Transplant 1993. 299–112.112et al. [PubMed]

Tremblay JP, Bouchard JP, Malouin F, Théau D, Cottrell F, Collin H. Myoblast transplantation between monozygotic twin girl carriers of Duchenne muscular dystrophy Neuromuscul Disord 1993. 3583–592.592et al. [PubMed]

Mendell JR, Kissel JT, Amato AA, King W, Signore L, Prior TW. Myoblast transfer in the treatment of Duchenne's muscular dystrophy [comments] N Engl J Med 1995. 333832–838.838et al. [PubMed]

Kinoshita I, Vilquin JT, Guerette B, Asselin I, Roy R, and Tremblay JP. Very efficient myoblast allotransplantation in mice under FK506 immunosuppression. Muscle Nerve. 1994;17:1407–1415. [PubMed]

Kinoshita I, Roy R, Dugré FJ, Gravel C, Roy B, Goulet M. Myoblast transplantation in monkeys: control of immune response by FK506 J Neuropathol Exp Neurol 1996. 55687–697.697et al. [PubMed]

Skuk D, Roy B, Goulet M, and Tremblay JP. Successful myoblast transplantation in primates depends on appropriate cell delivery and induction of regeneration in the host muscle. Exp Neurol. 1999;155:22–30. [PubMed]

Skuk D, Goulet M, Roy B, and Tremblay JP. Myoblast transplantation in whole muscle of nonhuman primates. J Neuropathol Exp Neurol. 2000;59:197–206. [PubMed]

Skuk D, Goulet M, Roy B, and Tremblay JP. Efficacy of myoblast transplantation in non-human primates following simple intramuscular cell injections: towards defining strategies applicable to humans. J Exp Neurol. 2002;175:112–126.

Skuk D, Goulet M, Roy B, Chapdelaine P, Bouchard JP, Roy R. Dystrophin expression in muscles of duchenne muscular dystrophy patients after high-density injections of normal myogenic cells J Neuropathol Exp Neurol 2006. 65371–386.386et al. [PubMed]

Skuk D, Roy B, Goulet M, Chapdelaine P, Bouchard JP, Roy R. Dystrophin expression in myofibers of Duchenne muscular dystrophy patients following intramuscular injections of normal myogenic cells Mol Ther 2004. 9475–482.482et al. [PubMed]

Skuk D, Goulet M, Roy B, Piette V, Côté CH, Chapdelaine P. First test of a “high-density injection” protocol for myogenic cell transplantation throughout large volumes of muscles in a Duchenne muscular dystrophy patient: eighteen months follow-up Neuromuscul Disord 2007. 1738–46.46et al. [PubMed]

Opelz G, and Dohler B. Lymphomas after solid organ transplantation: a collaborative transplant study report. Am J Transplant. 2004;4:222–230. [PubMed]

Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS, Chapman JR, and Craig JC. Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for kidney transplant recipients: meta-analysis and meta-regression of randomised trial data. BMJ. 2005;331:810.

Dharnidharka VR, Ho PL, Stablein DM, Harmon WE, and Tejani AH. Mycophenolate, tacrolimus and post-transplant lymphoproliferative disorder: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Transplant. 2002;6:396–399. [PubMed]

Bhimma R, Adhikari M, Asharam K, and Connolly C. Management of steroid-resistant focal segmental glomerulosclerosis in children using tacrolimus. Am J Nephrol. 2006;26:544–551. [PubMed]

Bakker NA, and van Imhoff GW. Post-transplant lymphoproliferative disorders: from treatment to early detection and prevention. Haematologica. 2007;92:1447–1450. [PubMed]

Andrei G, De Clercq E, and Snoeck R. Drug targets in cytomegalovirus infection. Infect Disord Drug Targets. 2009;9:201–222. [PubMed]

Funch DP, Walker AM, Schneider G, Ziyadeh NJ, and Pescovitz MD. Ganciclovir and acyclovir reduce the risk of post-transplant lymphoproliferative disorder in renal transplant recipients. Am J Transplant. 2005;5:2894–2900. [PubMed]

Gold R, and Schneider-Gold C. Current and future standards in treatment of myasthenia gravis. Neurotherapeutics. 2008;5:535–541. [PubMed] mymio_logo.jpg

Szeto CC, Kwan BC, Lai FM, Tam LS, Li EK, Chow KM. Tacrolimus for the treatment of systemic lupus erythematosus with pure class V nephritis Rheumatology (Oxford) 2008. 471678–1681.1681et al. [PubMed]

Оригинальная статья: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2835209/?tool=pubmed

Переведено проектом МОЙМИО : www.mymio.org

Похожие:

Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconПропуск экзона при помощи антисмысловых олигонуклеатидов при дупликациях...

Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconТрансплантация гемопоэтических клеток обеспечивает платформу для...
Вленном в геноме человека. Мутации присутствуют при рождении, но симптомы не проявляются до 3-5 лет. Прогрессивная мышечная слабость...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconАо-индуцированный пропуск нескольких экзонов при миодистрофии Дюшенна
Беккера (bmd [mim 300376]), с другой стороны, является результатом мутаций в том же самом гене, которые не изменяют рамку считывания...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconИндукция фоллистатина при помощи оксида азота через цгмф сигнальный...

Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconПредварительное рандомизированное исследование применения гормона...

Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconСистемная генная терапия миодистрофии Дюшена у mdx мышей
Преобразование мышц из-за увеличения экспрессии дистрофина и восстановление функции стремились к нормальному значению. Этот подход...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconВопиющий случай произошел в субботу на Матвеевском рынке в Москве....
Вопиющий случай произошел в субботу на Матвеевском рынке в Москве. При задержании уроженца Дагестана по подозрению в изнасиловании...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconДостижения в изучении методов лечения мышечной дистрофии Дюшенна
Дюшенна, и ваших близких, всех кто хочет узнать о работе учёных и врачей в многочисленных исследовательских лабораториях по всему...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconВыписка из истории болезни
Состояние после трансплантации почки от трупного донора в 2004 году. Состояние после трансплантатэктомии по поводу первично-нефункционирующего...
Случай иммуносупрессии при трансплантации миобластов при миодистрофии Дюшенна iconАптечка : Смекта, 5-6 пакетиков (адсорбент на случай поноса, отравлений, аллергических реакций)
Регидрон. Применяется при состояниях, сопровождающихся потерей жидкости (понос, рвота). Пакет развести на

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:
Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2014
контакты
skachate.ru
Главная страница